CONGRES HEBDO
Depuis les années quatre-vingt, l'insuline biogénique a remplacé la plupart des insulines animales. Très récemment sont apparus les analogues : une insuline où un ou deux acides aminés ont été modifiés, ce qui lui confère des propriétés pharmacocinétiques particulières. Il existe ainsi des insulines ultrarapides (la Lispro en France) et bientôt sur le marché des insulines ultralentes, stables dans le temps (Lantus). Toutes ces insulines permettent un traitement personnalisé « à la carte » mais avec toujours l'obstacle de l'injection sous-cutanée.
Les pompes asservies à un système de surveillance continue de la glycémie permettront de contourner cet obstacle, comme l'a montré le Pr Eric Renard (Montpellier) mais auront des indications limitées à un faible nombre de diabétiques en regard au nombre croissant de diabétiques de type 2 qui relèvent de l'insulinothérapie.
Certaines firmes conscientes du problème réalisent des appareils qui ne ressemblent plus à des stylos mais sont d'usage extrêmement simple et facile à comprendre en dédramatisant le geste de l'injection. C'est le cas de l'Inolet de Novo Nordisk ou de InDuo qui conjugue appareil de lecture automatique de glycémie et injecteur d'insuline.
D'autres voies d'administration
Face à cette recherche technologique qui nécessite toujours une effraction cutanée, la mise au point d'autres voies d'absorption de l'insuline est d'actualité. Les essais les plus avancés sont réalisés avec l'insuline inhalée par voie pulmonaire.
Elle se révèle efficace, reproductible dans ses effets, y compris pour certaines d'entre elles chez le fumeur. La commercialisation devrait s'effectuer dans les prochaines années. L'insuline nasale est pratiquement abandonnée pour des problèmes d'irritation de la muqueuse liés aux solvants et de difficultés à reproduire des effets constants.
Des études de phase II montrent que de l'insuline orale est capable de diminuer les glycémies à jeûn et postprandiales. Il s'agit d'une insuline modifiée par l'adjonction d'un polymère qui lui permet de résister à la digestion enzymatique (P. Dandona). Une autre approche consiste à absorber de l'insuline en aérosol par la bouche (P. Modi). Des premières publications ont été faites concernant ce nouveau mode d'absorption.
Le patch d'insuline peut se concevoir. Il doit s'agir d'un patch très « technologique » pour traverser la barrière cutanée avec un problème mécanique lié à la couche cornée et la nécessité d'un passage activé de l'insuline. La première difficulté a été résolue en réalisant sur l'avant-bras des orifices de 100 microns de diamètre et 40 de profondeur sur une surface d'environ 5 cm2 par microbrûlure. Un patch contenant de l'insuline ultrarapide a été appliqué et traversé par un courant de faible intensité (2 mA). Cela a permis de délivrer de l'insuline qui a atteint un pic plasmatique avec une réduction de 10 % de la glycémie (A. Smith).
Cette étude préliminaire est encourageante et devrait se poursuivre.
L'un des objectifs, quelles que soient la molécule (insuline basale, modifiée, polypeptide...) ou la technologie, est de pouvoir fournir au patient un taux d'insuline basal avec des pics prandiaux pour « éponger » l'hyperglycémie postprandiale, sans conduire à des hypoglycémies ou une prise de poids.
Communications de A. Mellen (Suède), P. Hollander (Dallas), E. Renard (Montpellier), P. Dandona (Durham), P. Modi (Toronto), A. Smith (Atlanta).
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