S?i les nouveaux antidiabétiques sont souvent au cœur de l’actualité, l’insuline n’est pas en reste comme en témoignent trois études présentées à Nice.
Insuline Dégludec : le droit à l’oubli ?
La première s’est intéressée à l’Insuline Dégludec (IDeg), un analogue lent de longue durée d’action (demi-vie de 25,4h contre 12,5h pour la glargine) actuellement en développement. Dans cette étude, à un an, « chez des diabétiques de type 1 et 2, l’Insuline Dégludec en basal-bolus (une injection sous-cutanée journalière), contrôle l’HbA1c de façon comparable à la glargine (- 0,4 % en moyenne dans le type 1 et
-1,2 % dans le type 2), rapporte le Dr Didier Gouet (La Rochelle). En revanche, sous IDeg, le risque d’hypoglycémies nocturnes est plus faible de 25 % pour des prises de poids comparables d’environ 3,5 kg ». Une bonne nouvelle, alors que, dans une enquête conduite en 2011, 70 % des 2?600 diabétiques sous insuline relataient une hypoglycémie nocturne non sévère au cours du mois précédent.
Par ailleurs, les doses utilisées étaient moindres sous IDeg de 9 à10 %. Enfin, avec l’insuline dégludec, le contrôle glycémique peut être maintenu même si les patients diffèrent involontairement une dose ou injectent leur insuline à un moment différent de la journée. « Une stabilité et une souplesse d’utilisation qui pourraient conférer un droit à l’oubli?», estime le Dr Gouet.
L’association exenatide-glargine validée
Une autre étude s’est penchée sur l’association exenatide-glargine. Dans ENTRED 2007-2010, 15 % des diabétiques de type 2 conservent une HbA1c › 8 % en dépit parfois d’une insulinothérapie
basale optimisée, souvent associée à une obésité et une insulinorésistance qui participent à une prise de poids concomitante. D’où le rationnel physiopathologique à prescrire un analogue du GLP1 chez le diabétique de type 2 obèse, insulinorésistant insulinotraité. Cette option a été évaluée dans une étude rétrospective menée sur 148 patients, entre 2008 et 2010.
À 6 mois, l’association exenatide-glargine réduit l’HbA1c de 0,84 % avec une perte de 5 kg, une baisse de 9 % de la dose d’insuline lente et un arrêt de l’insuline rapide dans 30 % des cas. Le switch de l’insuline par un analogue du GLP1, également testé dans cette étude, apporte un bénéfice pondéral plus important mais sans bénéfice sur l’équilibre glycémique avec un échappement chez 45 % des patients. Le maintien de l’insuline semble donc être la stratégie la plus sûre, avec un effet bénéfique et pérenne sur le poids. « Il est très important de réévaluer le bénéfice thérapeutique dans les 6 premiers mois, insiste le Dr Florence Bertoin, (Reims), car l’absence de l’amélioration de l’HbA1c et du poids prédit l’absence de réponse à long terme et devrait conduire à stopper l’association. » Les essais cliniques à grande échelle sont en cours et l’association glargine-exenatide est dé-sormais autorisée aux états- Unis depuis octobre 2011 et en Europe depuis mi-mars.
La pompe à insuline fait ses preuves dans le type 2
Enfin, l’étude « Pompe Type2 » rapporte la première observation sur 12 ans de traitement par pompe à insuline dans une cohorte de diabétiques de type 2 initialement très déséquilibrés et obèses. Elle démontre non seulement sa faisabilité chez des diabétiques âgés mais aussi son efficacité durable. Jusqu’à présent, « il était difficile de conclure car les essais prospectifs comparatifs sont rares et discordants, rapporte le Pr Hélène Hanaire (Toulouse).
Pompe Type2 fait suite à une étude initiale de 3 ans où 50 diabétiques de type 2 ont été inclus entre 1996 et 2000. Ils ont ensuite été suivis neuf ans. À l’issue de ce suivi supplémentaire (soit 12 ans après le début de la première étude), 76 % des patients étaient encore sous pompe à insuline et 59 % sous metformine. Et, bien que devenu âgés (68,7 ans en moyenne), la majorité des patients restaient totalement (61 %) ou partiellement (37 %) autonomes pour la gestion du traitement par pompe.
Surtout, au fil des ans, l’amélioration de l’équilibre?glycémique s’est maintenue. En effet, l’HbA1c moyenne diminue de 9,4 à 7,7 % les trois premièrs mois puis se maintient entre 7,7 et 8,2 % tout au long de l’étude. « Ce bénéfice sur l’HbA1c est nettement meilleur chez ceux qui ont poursuivi la metformine (7,77 % versus 8,35 % après 12 ans). »
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