PREMIÈRE cause de mortalité cardio-vasculaire devant l'infarctus et l'hypertension artérielle, l'insuffisance cardiaque (IC) concerne 500 000 personnes en France et est responsable de 32 000 décès chaque année. Son incidence, plus élevée que celle de l'infarctus du myocarde (IDM), est en très nette augmentation du fait du vieillissement de la population. En vingt ans, les hospitalisations de patients souffrant d'IC ont augmenté de 130 % en Europe.
Cette défaillance du muscle cardiaque peut être due à de multiples causes dont les deux plus fréquentes sont la maladie coronaire (notamment après IDM) et l'hypertension artérielle. La prévention de l'IC passe donc par la prise en charge de ces facteurs et plus particulièrement par une diminution de la surcharge ventriculaire gauche grâce à un contrôle de la tension artérielle. Un traitement antihypertenseur bien mené permet en effet de diminuer de 50 % le risque de survenue d'une IC ; cette relation n'est pas linéaire (26 % de réduction si on obtient une baisse de 10 mmHg de la pression artérielle).
Au cours de la dernière décennie, des progrès fondamentaux ont été réalisés dans l'approche thérapeutique des patients souffrant d'insuffisance cardiaque. Ainsi, à côté des inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) et des diurétiques, les antagonistes de l'angiotensine (ARA II) et les bêtabloquants font maintenant partie du traitement de base de l'insuffisance cardiaque. Si l'on suit les recommandations, les IEC doivent être prescrits à tous les stades de l'IC, les ARA II au stade de début s'il existe une intolérance aux IEC et les bêtabloquants également au stade précoce. Pourtant, aujourd'hui trop peu de patients bénéficient d'un traitement adapté ; en effet, si les IEC sont régulièrement prescrits, les bêtabloquants ne sont prescrits que chez 50 % des patients qui le nécessitent.
L'étude IMPACT-RECO.
Com-me l'a montré l'étude IMPACT RECO, menée avec le soutien d'AstraZeneca, les patients âgés de plus de 85 ans sont ceux pour lesquels les prescriptions sont les plus mauvaises. Les raisons de non-prescription des IEC sont la toux (60 %), l'absence de réponse (20 %) ; quant aux bêtabloquants, les praticiens continuent à redouter, à tort, les comorbidités, la fatigue, l'hypotension et la bradycardie. L'âge apparaît bien comme le facteur prédictif du fait de recevoir ou de ne pas recevoir un bêtabloquant ou un IEC. Pourtant, comme l'a précisé le Pr Komajda au cours de ce symposium : «Même si les malades des différents essais sur l'insuffisance cardiaque ne sont pas ceux de la vraie vie et même s'il est difficile d'appliquer les recommandations, il faut le faire, car les études ont montré une diminution du taux de réhospitalisation à six mois des patients traités.»
Symposium AstraZeneca, organisé dans le cadre des Journées de l'insuffisance cardiaque (Deauville), auxquelles participaient M. Komajda (Paris), A. Cohen-Solal (Paris), J.-N. Trochu (Nantes) et Y. Jullière (Nancy).
Statines et IC
Les statines ont montré leur intérêt chez les patients à haut risque cardio-vasculaire. Toutefois, elles peuvent avoir un effet bénéfique dans l'insuffisance cardiaque non seulement par la réduction d'événements ischémiques aigus (à l'origine de mort subite ou d'infarctus du myocarde) par effet stabilisateur de membrane (deux tiers des insuffisances cardiaques sont d'origine ischémique), mais aussi par leur effet pléiotrope, anti- inflammatoire, antioxydant et antithrombotique. La plupart des études semblent montrer l'effet favorable des statines sur le pronostic des insuffisants cardiaques sans toutefois pouvoir conclure. Les prochains résultats des études GISSI HF et CORONA devraient apporter une réponse.
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