Recommandations européennes
COMME LE RAPPELLE K. Swedberg, l'insuffisance cardiaque touche 2 % de la population et est responsable d'un fort taux de mortalité et de morbidité. Les dépenses médicales qui lui sont attribuées atteignent environ 2 % du budget de la santé dans la plupart des pays industrialisés. Les enjeux sanitaires et économiques sont donc très importants et les progrès de la recherche doivent être appliqués, au mieux et au plus vite, à la pratique. C'est pourquoi, alors que les dernières recommandations de l'ESC ne datent que de 2001, les experts travaillent déjà depuis plusieurs mois à une nouvelle version, qui devrait être disponible avant la fin de cette année.
Plusieurs questions sont à l'ordre du jour. La première est conceptuelle : le diagnostic d'insuffisance cardiaque doit-il être réservé aux patients symptomatiques ou faut-il inclure les sujets présentant une dysfonction ventriculaire gauche non symptomatique ? Un accord consensuel sur cette définition est important, car celle-ci conditionne les protocoles d'essais cliniques. La deuxième question concerne la place du dosage du NT-proBNP, précurseur du peptide natriurétique. On sait, en effet, que les patients dont le risque d'événements et la mortalité cardio-vasculaires est le plus élevé ont les taux les plus hauts de peptide natriurétique. Ce marqueur devrait donc s'inscrire non seulement dans le diagnostic d'insuffisance cardiaque, mais aussi dans le bilan guidant les stratégies thérapeutiques et sans doute dans le suivi des patients pour évaluer l'efficacité du traitement.
La troisième question porte sur les indications des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARAII). En effet, des études récentes sont venus préciser l'apport de cette classe thérapeutique dans la prise en charge de l'insuffisance cardiaque. Dans l'étude Charm-Alternative, le candésartan a été évalué contre placebo chez des patients ayant une insuffisance cardiaque et intolérants aux IEC et a permis d'obtenir une diminution significative de 23 % des décès cardio-vasculaires et des hospitalisations pour insuffisance cardiaque. Dans l'étude Valiant effectuée chez des patients ayant une dysfonction ventriculaire gauche précocément après un infarctus du myocarde, le valsartan a procuré un bénéfice clinique équivalent à celui d'un inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC), le captopril. Si les ARA II semblent donc aujourd'hui s'imposer dans la panoplie de prise en charge de l'insuffisance cardiaque, les experts devront néanmoins préciser s'ils doivent être réservés aux intolérances ou aux échecs des IEC ou s'ils peuvent être ajoutés aux IEC. Ils devraient aussi dire s'il s'agit d'un effet de classe ou si chaque molécule a sa propre efficacité. Cette question de classe se pose également pour les bêtabloquants, notamment avec le carvédilol et le métoprolol puisqu'un essai récent, l'étude Comet a semblé indiqué que le carvédilol procurerait un bénéfice clinique plus important que le tartrate de métoprolol. Sur le plan thérapeutique se pose aussi la question de la prescription plus précoce des anti-aldostérone, jusqu'ici réservés aux insuffisances cardiaques avancées. Elle est d'autant plus d'actualité qu'une nouvelle molécule, l'épléronone, très efficace, et permettant de diminuer la mortalité totale de sujets ayant une dysfonction ventriculaire gauche en postinfarctus (Cf. l'étude Ephesus), et plus sélective, sera bientôt disponible.
Enfin, la place de la stimulation biventriculaire, seule ou en association avec un défibrillateur implantable, devrait être précisée. Les résultats des études avec les différents défibrillateurs sont en revanche très variables comme ceux des essais comparant les approches pharmacologiques et les défibrillateurs implantables. Il sera donc sans doute difficile d'en tirer des conclusions rapides.
D'après la communication de K. Swedberg (Suède).
Le NT-proBNP
Le NT-proBNP (N terminal pro Brain Natriuretic Peptid) provient de la dégradation du proBNP présent dans la circulation sanguine ; il existe un test automatisé qui permet d'obtenir un résultat en dix-huit minutes. Si sa concentration est inférieure aux valeurs usuelles (250 pg/ml), le diagnostic d'insuffisance peut être exclu. Outre sa valeur diagnostique, ce marqueur a un intérêt pour le suivi thérapeutique, puisque la persistance de taux élevés est associée à une augmentation du risque de morbidité et de mortalité cardio-vasculaires.
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