« L'innovation tarifaire organisationnelle doit procéder du terrain »

Publié le 07/11/2017

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Vous bénéficiez d’un état de grâce inédit au moins chez les professionnels de santé. Emmanuel Macron vous-a-t-il demandé votre recette ?

En vérité, je lui ai emprunté sa méthode. Comme le Président, je n’élude pas les problèmes. Je dis ce que j’estime vrai sans faire du clientélisme. Je parle sans langue de bois. Un vrai dialogue s’instaure avec mes interlocuteurs. Autant d’éléments déclinés au quotidien par le président de la République au service de cette ambition de transformer ensemble le système de santé et sans être contre les acteurs.

Votre identité de médecin contribue-t-elle à cette situation inédite ?

Je le pense sincèrement. Lorsque je m’adresse à des professionnels de santé, chacun reconnaît que je sais de quoi je parle. J’ai partagé également leur quotidien. Ce qui instaure un climat de confiance. Autre avantage, cela me donne la force de dire ce que je pense. Ma parole n’est pas guidée par l’idéologie. Le fait d’avoir été un professionnel de santé me donne une légitimité. J’ai effectué des gardes. Je connais le problème du manque de lits. Cela m’aide au quotidien.

Comment avez-vous traversé l’épreuve de ce premier PLFSS à l’Assemblée nationale ?

C’était une épreuve les premiers jours. C’est devenu un plaisir à la fin. Je découvrais un nouveau rôle. On se demande au début si l’on va réussir à trouver les bons arguments, si l’on sera à la hauteur des débats. Puis au fil du temps, j’ai pris une forme de plaisir à argumenter et à défendre des sujets qui me tiennent à cœur. Comme en médecine, lors d’un staff par exemple, j’ai développé le plaisir de la maîtrise d’un sujet qui est lié au travail que je lui ai consacré. J’ai aimé ça !

En dépit du travail fourni, ce PLFSS ne brille pas par son originalité. Reprenez-vous l’argument que vous auriez manqué de temps pour proposer un budget de rupture ?

En partie seulement. Lorsque l’on construit un budget en deux mois, tout en étant guidé par l’ambition de transformer le système de santé, il n’est pas aisé de déployer un projet complet dès le premier PLFSS du quinquennat. Pour autant, certaines dispositions comme l’article 35 relatif aux expérimentations de nouveaux modes d’organisation et de financement ont vocation à transformer le système. Au-delà de la question du manque de temps, je ne souhaite pas le transformer de manière brutale. Il nous faut convaincre les professionnels sur les questions de la pertinence des soins, des tarifications innovantes. Je m’inscris dans le moyen terme. Je n’ai pas voulu imprimer si vite une marque très forte qui aurait témoigné essentiellement d’une volonté de rupture. Notre système de santé a subi les effets d’un certain nombre de lois parfois brutales, notamment à l’hôpital, qui en a réellement souffert. Il ne s’en est d’ailleurs pas encore totalement remis. C’est là un changement que je souhaite mettre en place par rapport à mes prédécesseurs. Il n’y aura donc pas de loi qui remettrait tout à plat. En revanche, les objectifs sont bien de pérenniser notre système de protection sociale, de promouvoir la qualité des soins, de réaliser des économies, non pas en utilisant le rabot mais en éliminant les actes inutiles. Je souhaite mener cette transformation en profondeur. Au final, j’ai insufflé l'idée que nous allions changer, construire autrement notre protection sociale. Le virage, tout le monde l’a vu, a bien été engagé.

Emmanuel Macron avait promis au cours de la campagne que la T2A à terme n’assure plus que 50 % de la part des financements. L’article 35 est-il la première étape de cet engagement ? Quel sera le plan de marche ?

En premier lieu, la transformation ne peut résulter de seules réformes descendantes du ministère. Les professionnels doivent s’approprier ces changements de culture. C’est l’esprit de l’article 35. L’innovation tarifaire, organisationnelle, doit procéder du terrain. Les professionnels ne supportent plus les injonctions déconnectées de la réalité. Je leur fais confiance. J’attends leurs propositions, notamment sur la rémunération à la qualité. Ce n’est pas la version certification telle qu’elle est menée par la HAS, très orientée sur les processus, que je souhaite impulser. C’est plutôt la capacité à produire du bon soin, à savoir du soin pertinent et donc à m’intéresser aux résultats. Cette notion de pertinence et de qualité des soins pénètre peu à peu dans l’espace public.

Souhaiteriez-vous des forfaits de prise en charge à trente jours pour des opérations chirurgicales pratiquées aux États-Unis ou dans les pays scandinaves ?

Sur une pathologie chirurgicale très normée comme la coxarthrose par exemple, on peut décider effectivement d’un forfait. La mesure ne peut s’appliquer pour des maladies chroniques. Je m’inspire des initiatives américaines qui ont été mises en place lors de l’Obamacare. Lorsque j’étais à la tête de la Haute Autorité de santé, j’ai étudié sur place aux États-Unis ces nouvelles organisations. J’avais alors été frappée de voir comment ils avaient réussi en l’espace de deux à trois ans à modifier en profondeur certains de leurs dispositifs. Les soins primaires sont également concernés. Les médecins généralistes américains sont ainsi rémunérés à hauteur de 50 % de leurs revenus selon des critères de qualité et de pertinence. Nous avons en France, on le voit, des marges de progrès. J’attends de voir comment les professionnels s’empareront de l’article 35.

Les montants alloués sont relativement faibles.

Ils ont vocation à augmenter. On a proposé de commencer par vingt millions d’euros. Dix millions d’euros supplémentaires sont financés par le Fond régional d’investissement (FIR). Un comité stratégique - où siégeront tous les acteurs (fédérations, syndicats médicaux, Cnam, ministère, patients) - puis un comité technique évalueront les projets déposés par le terrain. Chaque dossier doit comporter un volet d’évaluation. Si une expérimentation est validée, elle sera alors déployée sur une large échelle. Les projets remonteront par l’intermédiaire des ARS. Le ministère n’entend pas se substituer aux acteurs. Nous sommes ici sur un mode d’accompagnement, de facilitation. C’est un travail de co-construction. On libère les énergies. On facilite les dérogations réglementaires. Les tarifications à l’activité et à l’acte sont arrivées, on le voit, à leurs limites.

La souffrance au travail à l’hôpital a fait l’objet de rapports, de plusieurs émissions dans le grand public. Quelles réponses comptez-vous apporter aux équipes soignantes en difficulté ?

On note une déconnexion entre la salle de soins, le terrain, le vécu des personnels et le management plus proche du directeur que des équipes. J’ai vécu cette évolution à l’hôpital. Ce processus a été très néfaste à la qualité des soins et à la qualité de vie.

Que faudrait-il faire pour « réparer » les soignants ?

Les infirmières et les médecins sont parfois en grande difficulté. En ce qui concerne par exemple les risques psycho-sociaux, Édouard Couty est actuellement médiateur. Nous tenons à renforcer ses moyens d’action en région. Pour autant, je ne pense pas que l’on puisse régler cette question par un seul médiateur. Le mal-être à l’hôpital ne date pas d’aujourd’hui. Le fait de dresser ce constat n’est pas anodin. À partir du moment où je l’acte, cela signifie bien que je souhaite travailler sur ce sujet, qui va de pair avec la question de la tarification. J’ai connu l’époque où certains directeurs d’hôpitaux indiquaient leur volonté de favoriser les activités dites rentables ou de gagner des parts de marché. Cela ne doit pas prendre le pas sur la déontologie des soignants. C’est surtout une perte de sens de ce qu’est l’hôpital public. Le changement de tarification répond en partie au malaise des soignants.

Marisol Touraine a proposé des mesures pour renforcer l’attractivité des carrières. Quelle politique préconisez-vous dans ce domaine ?

Les personnels hospitaliers attendent des perspectives d’évolution. Aujourd’hui, lorsque vous êtes dans un poste, une fonction, il est difficile de faire autre chose. Or, les carrières sont longues. Une forme de lassitude peut s’installer au bout d’un certain temps. Il faut mettre en place des passerelles. Il nous faut aussi redonner du sens à l’équipe. La HAS a travaillé sur la certification des équipes. Toutes les études internationales l’ont démontré. Lorsqu’une équipe est soudée, la sécurité des soins est renforcée. Il nous faut aussi travailler sur la place des cadres trop souvent déconnectés des services. On travaillera cette année sur ce sujet.

Au-delà de soulever ces questions légitimes, quelle est votre première priorité, rétablir les comptes ou réduire les inégalités de santé ?

Je pense très sincèrement qu’on peut faire les deux. Si l’on ne réduit pas les déficits, on met en danger la génération qui nous suit. On aura peut-être réduit les inégalités de santé immédiates, mais au risque de les aggraver pour nos enfants. On doit à cette génération de régler cette question. Pour autant, je ne veux pas me déconnecter des inégalités. Il faut donc traiter ces deux dossiers. D’autant que le système ne nécessite pas l’injection de moyens supplémentaires. Nous avons des marges de gestion considérables en matière d’actes et de prescriptions inutiles.

Outre les médecins à l’origine des prescriptions, les patients exigent des examens… parce qu’ils y ont droit.

Je ne lance pas l’opprobre sur les médecins. Les malades attendent des ordonnances à l’issue de leur consultation. Il est nécessaire de donner aux médecins des outils qui les aident dans l’information de leurs patients en démontrant l’inutilité de certains examens. Je souhaite que cette notion de pertinence entre dans le débat public. Aucun malade ne peut imaginer que les actes prescrits ne sont pas pertinents. Seuls les médecins le savent. Un exemple : un grand nombre de patients sont hospitalisés pendant plusieurs jours dans la seule attente d’un examen. Et pour justifier ce temps, on prescrit alors des prélèvements sanguins inutiles.

Allez-vous ouvrir au cours du quinquennat les GHT au privé ?

Je peux me poser cette question. Mais je dois rappeler qu’on parle souvent de deux choses différentes, entre les GHT qui permettent aux établissements publics d’un territoire de mieux s’organiser, et la planification territoriale de l’offre de soins qui est effectuée dans les projets régionaux de santé et implique déjà autant les structures publiques que privées. Les GHT aujourd’hui rencontrent pour certains d’entre eux des grandes difficultés à s’organiser. Je tiens à ce qu’ils bénéficient d’une phase de consolidation, où les équipes apprennent à travailler ensemble. Ce temps doit permettre d’avancer sur la rationalisation des achats, des plateaux techniques. Toutefois, lors de la construction d’un projet médical, si l’apport d’une activité privée dans un territoire s’avère nécessaire, rien n’empêche la contractualisation via une simple convention avec une activité libérale existante. Il faut laisser un temps d’appropriation et on pourra s’interroger dans une seconde phase sur une intégration plus forte des GHT et l’association du privé. Cela doit se produire étape par étape. En tout état de cause, je n’en fais pas un marqueur idéologique. Il n’y a simplement pas d’urgence.

La précédente équipe s’était engagée contre le prix trop élevé de certains médicaments. Partagez-vous également cet engagement ?

À l’Institut national du cancer (Inca), j’avais écrit une note en 2015 à François Hollande lui proposant de faire du prix du médicament un sujet du G7. Aucun pays n’a la capacité de régler seul cette question. C’est un sujet international qui peut se traiter au niveau européen. Le mode de définition du prix du médicament est inflationniste par nature. Ce système était logique lorsque l’innovation était rare. Dans une époque où l’innovation s’accélère, notamment en cancérologie, le prix désormais est déconnecté de l’efficience du produit et de son service médical. Sous prétexte de la nouveauté, l’idée de payer au prix fort un produit qui améliore la survie de deux mois s’installe dans les esprits. Il nous faut retrouver un mode de régulation qui raccroche le prix à son efficience. Le sujet me tient à cœur. Et je le porterai personnellement.

Comment obtenir un prix bas tout en renforçant l’attractivité de la France pour la big pharma ?

L’erreur est de traiter les sujets avec un angle macroéconomique, en simplifiant à outrance. On ne peut juger d’une politique d’accompagnement de l’innovation en France sur le seul budget médicament du PLFSS. S’y cachent en effet des choix stratégiques, qui sont de rémunérer au prix fort des médicaments innovants et à l’inverse de supprimer des rentes de situation. Or l’image donnée aujourd’hui est celle de raboter le prix global. J’appelle à la mise en place d’un système nettement plus discriminant. Un prix élevé serait accordé aux médicaments très innovants. Mais arrêtons de payer trop cher des médicaments à l’apport limité. Je pense que l’on peut concilier les deux chaînons, à savoir conduire une politique très ferme de prix lorsque la demande s’avère injustifiée tout en reconnaissant la qualité de la recherche et de l’innovation.

Au-delà de votre cas personnel, faudra-t-il défendre l’idée d’un médecin à la tête du ministère de la Santé ?

C’est le pari du président de la République en ce qui me concerne. Si l’on arrive à la tête de ce ministère en n’étant pas du secteur, je pense que les principaux choix risquent alors d’être dictés par l’administration. Ce n’est pas forcément inutile de nommer un ministre qui connaît son sujet, mais on peut le connaître sans être médecin, et ce n’est de toute façon pas une garantie tous risques contre l’erreur. D’ailleurs, je rappelle que je suis aussi Ministre des Solidarités et que j’ai de nombreux projets dans ce secteur dans lequel je m’investis particulièrement : la stratégie de prévention et de lutte contre la pauvreté des enfants, la politique familiale, la prévention de la perte d’autonomie des personnes âgées, la réforme systémique des retraites…