Vous chercherez en vain, dans le décret du 28 décembre 1999 relatif à l'EPP, le mot informatique. Après tout, comme le rappelle le président de la Conférence des présidents d'union, le Dr Pierre Monod, l'informatique n'est qu'un outil et « l'évaluation est un regard porté par un tiers de confiance sur la pratique, peu importe qu'il y ait ou non un support informatique ».
En revanche, sur le terrain, l'outil joue visiblement un rôle essentiel.
« En pratique, je me demande bien comment on peut faire une évaluation sans informatique, se demande - à titre personnel - le Dr Renault, médecin habilité par l'Urml Lorraine, qui a fait l'évaluation d'un groupe de pairs de huit médecins, tous informatisés, qui avaient une maîtrise parfaite de l'outil, faisaient des recherches multicritères et m'ont beaucoup appris. »
Le Dr Pocachard, ORL dans le Nord, elle-même informatisée, a réalisé l'évaluation de deux médecins informatisés : « Cela ne pouvait qu'aider pour retrouver les dossiers. Sortir cinquante patients avec une pathologie donnée est quasi immédiat. » Inutile d'ajouter que le travail du médecin habilité se trouve facilité lorsqu'il demande au médecin de vérifier si toutes les données demandées sont bien présentes dans le dossier. De plus, la confidentialité est mieux préservée, puisque le médecin évalué ne montre pas l'écran à son confrère.
Le Dr Marty, médecin habilité en Lorraine (quatre confrères évalués en 2003), constate, lui aussi, qu'il est impossible de faire des recherches multicritères sur le dossier papier et, « quand on se pose une question particulière, mettant en jeu, par exemple, une pratique exceptionnelle, bien malin sera celui qui la dénichera dans ses dossiers papier ».
« Comment faire un cycle d'évaluation sans informatique, puisque la méthode est rétrospective », s'interroge le Dr Le Maître, dermatologue, responsable de l'EPP à l'Urml Basse-Normandie, pour qui les recommandations de l'Anaes sur le dossier patient sont difficiles à respecter sans informatique. Lui-même détient treize ans de fiches patients en bristol et treize ans de fiches informatiques. « Je vois la différence, qui est flagrante, dès que je ressors une fiche bristol. »
Le Dr André Chassort, en charge du dossier nouvelles technologies quand il était secrétaire général adjoint de l'Ordre des médecins, va plus loin : « Grâce à l'informatique, il est possible d'aller faire de l'évaluation au cœur du dossier médical. »
Moyennant quoi, l'échantillon des premiers médecins évalués, pratiquement tous informatisés, est forcément « biaisé », puisque ne sont volontaires que « ceux qui se sentent bien dans leurs chaussettes », selon les termes du Dr Renault.
Pour M. Françoise, ingénieur qualité à l'Urml Lorraine, ce sont aussi « les plus rigoureux ». D'ailleurs, l'informatique n'aide le médecin que « s'il a bien intégré son progiciel et s'en sert correctement par rapport à ses besoins ». Les antécédents patients ou les alertes constituent autant de stimuli, « mais la moitié ne sait pas faire de paramétrage sur son logiciel ». Heureusement, on peut tout aussi bien repérer dans les dossiers papier si les critères objectivables sont présents et si le recueil de données est rigoureux. C'est bien l'avis du Dr Planque, neurologue, médecin habilité, qui constate que, même avec un ordinateur au cabinet, c'est souvent la secrétaire qui tient des dossiers purement administratifs et qu'il n'est pas toujours facile de trouver un logiciel bien adapté à sa spécialité.
« Coller » aux référentiels.
Et il doit être bien adapté si l'on veut bénéficier du deuxième atout de l'informatique, la possibilité de corriger facilement les défauts révélés par l'évaluation. Le Dr Joël Blondiaux, généraliste à Walincourt-Selvigny, enseignant de médecine générale, a ainsi, après son évaluation, fait « coller » les alertes aux référentiels. Ce qui lui permet, par exemple, de prescrire pour l'HTA de façon moins empirique en fonction des facteurs de risque. « Le référentiel de l'EPP est plus facile à mettre en pratique quand on est informatisé », souligne le Dr Jean-François Thébault, cardiologue chargé de l'EPP des spécialistes à l'Urml Ile-de-France. A condition, toutefois, de pouvoir structurer le dossier dans ce sens. C'est ce qui a été fait avec Cardiolite, le logiciel recommandé par le syndicat des cardiologues. Le logiciel a été modifié et va être pour coller aux référentiels.
Automatiser l'autoévaluation.
A raison de 1 200 euros par évaluation individuelle, les unions se demandent évidemment comment industrialiser le processus. Les moyens financiers et humains sont insuffisants pour répondre à la demande : 12 médecins évalués en Basse-Normandie sur les 200 qui en avaient fait la demande. Une des solutions est de développer les évaluations collectives. Une autre, d'avoir recours à l'informatique.
« Il faut concevoir, dit le Dr Chassort, des systèmes d'alerte qui conduisent le médecin à une autoévaluation permanente, ce qui permettra d'éliminer le facteur humain, de limiter le budget et d'en faire bénéficier le médecin isolé ; c'est l'avenir de l'informatique. » Certaines unions y travaillent déjà. Dans les Pays de la Loire, explique le Dr Lequeux, généraliste et correspondant régional de l'Anaes, un groupe de médecins est en train de tester Medcure, un outil de recueil de données que l'on ajoute à son dossier patient pour disposer, en parallèle, d'un référentiel de pratiques et d'un résumé des recommandations. Ce qui permet de vérifier si les critères identifiés sont validés et de faire sa propre autoévaluation. L'union Poitou-Charentes a mis en place un portail pour l'autoévaluation.
Un outil collectif d'opposabilité.
Enfin, les unions auront besoin de systèmes informatiques pour recueillir les données, transmises par les médecins.
Le décret sur « les modalités de transmission des informations que les médecins conventionnés exerçant à titre libéral sont tenus, conformément à la loi du 4 janvier 1993, de communiquer à leur union régionale de rattachement » est enfin prêt. Un cahier des charges fixera les spécifications techniques des équipements propres à assurer l'anonymat des données relatives aux patients, ainsi que l'anonymat du médecin émetteur. Celui-ci ne sera levé qu'avec l'accord express du médecin qui aura demandé à bénéficier d'une évaluation individuelle de ses pratiques ou à participer à une évaluation collective.
L'union d'Ile-de-France organise à ce sujet au prochain Medec* une séance sur « les outils informatiques de l'évaluation ». Comme cette union a mis en place un concentrateur de FSE (OCT) très peu utilisé jusqu'ici, elle dispose déjà d'un serveur de recueil des données. Reste à construire les interfaces, à définir les outils de recueil, les moyens statistiques, etc.
Pour le Dr Monod, il faut faire de « l'évaluation un outil de qualité et non de contrôle ». A partir de ces données, le médecin recevra des tableaux de bord personnalisés et disposera d'un outil collectif d'opposabilité.
L'expérience de 2003 montre que l'évaluation est appréciée des médecins : « Pour une fois qu'on peut faire quelque chose par nous-mêmes pour nous-mêmes. » Une chance à saisir pour les médecins comme pour ceux qui croient à l'informatique médicale. Comme le souligne le Dr Le Maître, « c'est parce que le processus est volontaire et non sanctionnant que cela peut marcher et développerl'usage de l'informatique, contrairement à Sésam-Vitale qui a poussé l'équipement, mais freiné son utilisation ».
* Jeudi 8 mars, de 10 h à 13 h.
Les étapes
de l'évaluation
L'évaluation est soit collective (pour un groupe de médecins qui a déjà l'habitude de se rencontrer ou de travailler ensemble), soit individuelle. Elle nécessite un médecin habilité par l'Anaes qui a lui-même pratiqué son autoévaluation et suivi une formation.
Les médecins habilités sont indemnisés pour le temps passé et leur déplacement.
L'évaluation individuelle se déroule en trois étapes :
1) une phase de préparation au cours de laquelle le médecin reçoit les référentiels : celui de l'Anaes sur la tenue du dossier médical en général et le ou les référentiels choisis en fonction de sa clientèle parmi ceux validés (HTA, diabète, notamment).
Ils existent aujourd'hui sous forme numérique, ce qui n'était pas toujours le cas en 2003 ;
2) rendez-vous est pris entre le médecin à son cabinet et le confrère habilité, généralement un après-midi ou une soirée. Le rendez-vous dure environ trois heures ; il peut y avoir plusieurs visites d'évaluation si nécessaire ;
3) traitement et analyse par le médecin habilité. Ce qui aboutit à trouver ensemble des points d'amélioration de la pratique ; par exemple, noter les antécédents cardio-vasculaires, calculer le BMI, etc.
Le processus sera évalué. Ainsi, les cardiologues d'Ile-de-France, après une évaluation collective d'une dizaine de cardiologues, ont obtenu un budget Faqsv pour évaluer l'impact de l'évaluation sur l'évolution des pratiques.
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