Des nouveautés dans la prise en charge

L'infection urinaire chez l'enfant

Publié le 14/11/2004

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Diagnostic positif

Le diagnostic d'infection urinaire est posé devant une bactériurie > 100 000 germes/ml (critères de Kass) à l'examen cytobactériologique des urines ou > 10 000 germes/ml si le prélèvement est fait par cathétérisme vésical. En cas de ponction pubienne, la présence de germes, quelle que soit sa quantification, suffit à poser le diagnostic d'infection urinaire.

Prélèvement des urines

Chez le nouveau-né et le nourrisson, la technique du recueil des urines par poche est actuellement la plus utilisée en France. Afin qu'elle soit le plus fiable possible, il faut une désinfection parfaite des organes génitaux et que la poche ne reste pas en place plus de vingt minutes. Si, au terme de cette période, l'enfant n'a pas uriné, il faut enlever la poche, refaire une désinfection et mettre une nouvelle poche.
Dans la conférence de consensus américaine, la technique des poches n'a pas été considérée comme suffisamment fiable. Seuls sont préconisés la ponction sus-pubienne, qui est réservée aux services hospitaliers spécialisés, et le sondage vésical, devenu plus simple grâce aux sondes autolubrifiées.
Enfin, le recueil des urines au milieu du jet chez le nourrisson est aussi fiable que la ponction sus-pubienne, mais nécessite la présence d'un adulte en permanence auprès de l'enfant.

Bilan étiologique

Toute pyélonéphrite de l'enfant justifie un bilan étiologique.
1) Imagerie
- Echographie rénale : elle constitue l'examen de première intention. Elle permet de mettre en évidence des cavités excrétrices dilatées ou une lithiase. Elle permet également l[212]étude du rein et de son parenchyme, les cavités excrétrices intrarénales, la vessie et les uretères. Elle peut mettre en évidence des modifications d'échogénicité du parenchyme rénal. Il s'agit le plus souvent de zones hyperéchogènes. Plus rarement, elle met en évidence des zones hypoéchogènes correspondant à l'apparition d'abcès.
- Cystographie rétrograde : elle constitue le seul moyen de diagnostiquer un reflux vésico-urétéral. Elle doit être réalisée après toute première pyélonéphrite, excepté chez la fille en cas de cystite avec échographie normale.
Une alternative à la cystographie rétrograde réside dans la cystographie isotopique, moins irradiante, évitant un cathétérisme vésical et dont la période d'observation est plus longue, permettant ainsi de visualiser plus facilement un reflux vésico-urétéral intermittent. Cette technique nécessite l'injection intraveineuse de 99mTC Dtpa et semble moins fiable que la cystographie rétrograde.
- Urographie intraveineuse : elle est beaucoup moins utilisée en France car elle n'apporte pas beaucoup plus d'informations sur l'aspect des cavités excrétrices par rapport à l'échographie. Quant à la fonction rénale, elle est mieux évaluée par les examens scintigraphiques.
- Examens scintigraphiques : la scintigraphie rénale au Dmsa permet de déceler des foyers infectieux hypovascularisés en visualisant des lacunes fixant pas ou mal le Dmsa, mais le diagnostic différentiel avec des cicatrices préexistantes est parfois difficile. Quant à la scintigraphie au Mag3, elle quantifie la filtration glomérulaire globale et de chaque rein, et, après injection de furosémide, elle quantifie le degré d'une obstruction.
En pratique, devant toute pyélonéphrite, le bilan étiologique comporte une échographie rénale et une cystographie rétrograde. La prescription des autres examens est justifiée s'ils ont une conséquence thérapeutique.
2) Recherche d'un dysfonctionnement vésical.
Il constitue une cause fréquente d'infection urinaire de l'enfant. Il faut rechercher systématiquement une instabilité vésicale qui est le dysfonctionnement le plus fréquent et qui est la conséquence d'une vessie immature. Son diagnostic est clinique (pollakiurie, mictions impérieuses responsables de fuites urinaires diurnes et parfois nocturnes) et la prescription d'épreuves urodynamiques est souvent inutile. Elle est parfois secondaire à une constipation chronique dont le traitement efficace peut suffire à normaliser le fonctionnement vésical. Le traitement de l'instabilité vésicale repose sur la prescription d'oxybutynine.
En revanche, devant un enfant dysurique, il faut prescrire des épreuves urodynamiques qui peuvent mettre en évidence un dysfonctionnement vésicosphinctérien.
3) Recherche d'adhérences préputiales ou phimosis.
Les adhérences préputiales ou le phimosis chez un garçon ayant des infections urinaires récidivantes peuvent conduire à proposer une circoncision.

Traitement

Le but du traitement repose sur la stérilisation des urines et la prévention des cicatrices rénales.
Bien qu'une étude en 1997 montrait que le céfixime oral peut être recommandé chez des enfants âgés de 1 à 24 mois, du fait de la gravité potentielle de la pyélonéphrite aiguë du nourrisson, un traitement par voie intraveineuse semble toujours justifié. L'intérêt d'une association avec un aminoside n'est pas validé bien que la pénétration de cet antibiotique dans le parenchyme rénal soit excellente. Après l'âge de 18 mois, un traitement per os d'emblée est concevable en l'absence d'uropathie connue et de syndrome septique sévère. Actuellement, un traitement intraveineux de trois jours relayé par un traitement per os pendant 10 à 12 jours est préconisé. Le relais per os sera adapté à l'antibiogramme. Le début du traitement peut se faire en ambulatoire en l'absence de syndrome septique sévère. L'hospitalisation est impérative chez les enfants de moins de 3 mois, en raison du risque de méningite associée à la pyélonéphrite, et recommandée jusqu'à l'âge de 6 à 12 mois.
L'intérêt du traitement préventif de l'infection urinaire, préconisé par la conférence de consensus française et américaine, repose sur des études peu nombreuses et anciennes. Les deux antibiotiques de base sont le triméthoprime-sulfaméthoxazole à la posologie de 2 mg/kg/jour de triméthoprime et la nitrofurantoïne
(1 à 2 mg/kg/jour) en une seule prise le soir. Le céfaclor est très utilisé chez le nouveau-né et le jeune nourrisson bien qu'il existe peu d'études dans cette indication. Une étude prospective récente montre que, en l'absence de dysfonctionnement vésical ou de reflux vésico-urétéral de grade supérieur ou égal à III, il n'y a pas d'intérêt à prescrire un traitement antiseptique urinaire. Dans le traitement préventif de l'infection urinaire, il ne faut pas oublier la prise en charge des causes favorisantes (instabilité vésicale, adhérences préputiales ou phimosis). En ce qui concerne le reflux vésico-urétéral, la croissance de l'enfant, en améliorant la maturation du fonctionnement vésico-sphinctérien ou en allongeant le trajet sous-muqueux de l'uretère, permet de faire disparaître un bon nombre de reflux jusqu'à l'âge de 5 ans. La correction chirurgicale du reflux est proposée si le grade est élevé.

PRATICIEN HOSPITALIER
HOPITAL SAINT-VINCENT-DE-PAUL,
PARIS

> Dr ELISABETH MARC