P RES de 60 000 patientes en France justifient potentiellement de l'utilisation de la médecine de reproduction.
Cette discipline par essence multidisciplinaire nécessite une structure transversale permettant d'apporter une réponse médicale, scientifique mais aussi sociale et éthique aux demandes des patientes et de leurs conjoints.
On peut actuellement considérer que la fécondabilité est très variable entre les couples fluctuant entre 15 et 40 %, signifiant qu'environ 1 rapport sexuel sur 4 sera potentiellement fécondant chez des sujets sains.
De nombreux facteurs généraux limitent la fécondabilité des couples. En effet, le taux de fécondabilité de la femme après 35 ans chute rapidement en dessous de 10 %. Un excès de poids (> 120 % du poids de référence) ou un sous-poids (< 85 %) diminue la fécondabilité. Des facteurs environnementaux peuvent par ailleurs altérer la fécondabilité des femmes : un tabagisme actif la diminue de 15 %. La fréquence des rapports est un sujet qu'il faut aborder avec le couple. En effet, la fécondabilité passe de 16 % (1 rapport tous les 7 jours) à 49 % (1 rapport par jour).
Quand on aborde les problèmes d'infécondité, il convient de s'entretenir avec les deux partenaires du couple. L'infécondité n'est pas l'apanage de la femme. Vingt pour cent des infécondités sont d'origine masculine, 30 % d'origine féminine. Quarante pour cent proviennent conjointement des deux partenaires. Dix pour cent ne sont pas rattachables à un des deux partenaires.
Détermination du délai de non-conception
La première étape d'une enquête d'infécondité nécessite la détermination du délai de non-conception.
Si le délai de non-conception est inférieur à 1 an, un bilan est réalisable en pratique de ville recherchant des antécédents infectieux génitaux ou des antécédents de chirurgie du petit bassin, une prise médicamenteuse, la régularité des cycles ainsi que le nombre de rapports par semaine. L'évaluation de la courbe de température permettra de sensibiliser le couple aux variations hormonales du cycle menstruel. L'examen clinique complétera le bilan.
Si le délai de non-conception est supérieur à 1 an, il convient de réaliser chez la femme les dosages hormonaux (FSH, LH, PRL, stradiol, progestérone) et une hystérosalpingographie. Chez l'homme, un spermogramme devra être demandé. Le bilan pourra être complété pour le couple par un sérodiagnostic chlamydia, voire un prélèvement de sperme postcoïtal.
Les infécondités ne relevant pas d'emblée d'une aide à la procréation médicalement assistée sont d'étiologies variées :
- l'anovulation est détectée par le dosage de la progestérone au 24e jour du cycle inférieur à 3 ng/ml. Il faut alors contrôler les taux de FSH et de prolactine. Une FSH élevée au 3e jour du cycle indique alors une insuffisance ovarienne primitive. Une prolactine élevée oriente vers une pathologie hypothalamo-hypophysaire. Ces deux grandes causes écartées restent à évoquer le syndrome des ovaires polykystiques qui représente 80 % des patientes anovulantes et l'anovulation d'origine hypothalamique ou idiopathique.
- les infécondités tubo-péritonéales justifient de rechercher des antécédents d'événements intra-abdominaux (MST, geste chirurgical, grossesse extra-utérine). Une endométriose doit être évoquée. Les examens associant échographie, hystérosalpingographie, voire clioscopie, permettront en général d'orienter le diagnostic ou d'initier une prise en charge chirurgicale.
- les infécondités masculines ne justifiant pas d'une PMA sont diverses : l'infection du sperme est facile à documenter relève d'un traitement antibiotique. Le varicocèle confirmé par l'échographie scrotale justifie un traitement chirurgical ou par embolisation. La chirurgie de la voie séminale permet d'améliorer les anomalies du canal déférent et de l'épididyme.
Le recours à la PMA
Les infécondités relevant d'une aide à la procréation médicalement assistée (PMA) peuvent être d'origine masculine. L'optimisation du prélèvement des spermatozoïdes d'origine déférentielle, épididymaire, voire testiculaire, améliore sensiblement la fécondité. Les indications en sont l'azoospermie excrétoire à FSH normale, l'azoospermie sécrétoire à FSH élevée permettant toutes deux d'obtenir 25 % de grossesses.
Les infécondités d'origine féminine relevant d'une aide à la procréation médicalement assistée justifient une prise en charge en milieu spécialisé. Ces couples ont bien souvent subi de multiples échecs. Les techniques employées sont multiples : inséminations intra-utérines après optimisation du sperme du conjoint, insémination avec sperme de donneur, voire fécondation in vitro simple ou avec micromanipulation de spermatozoïdes.
Le rôle du médecin de famille est de dépister les pathologies endocriniennes pouvant induire une stérilité, d'assister les deux partenaires dans cette épreuve et de s'associer au réseau de prise en charge multidisciplinaire de l'infécondité.
D'après les présentations des Prs Dewailly, Defossez et des
Drs Leroy et Rigot,CHU Lille
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