Décision Santé. Le livre que vous venez de publier est un plaidoyer pour le maintien en France d’une industrie pharmaceutique forte. Mais est-elle vraiment menacée ?
Christian Lajoux. J’ai financé mes études en étant visiteur médical. J’ai effectué toute ma carrière professionnelle au sein de l’industrie pharmaceutique. Au-delà de mon parcours professionnel, j’ai souhaité prendre du recul et comprendre après la grave crise sanitaire que nous venons de traverser ce qui s’était passé. Ce n’est pas d’ailleurs un plaidoyer pro domo. Je reconnais bien volontiers nos erreurs. Mais comment en est-on arrivé là ? N’est-ce pas le résultat de rendez-vous manqués ? S’il y a une thèse défendue dans ce livre, c’est peut-être que l’on sombre trop facilement dans l’émotion et le politique. Je n’hésite pas à cet égard à dire que l’affaire du Mediator® a été gérée de manière politicienne. En revanche, elle n’a pas permis de mettre en lumière les vrais enjeux auxquels est confrontée l’industrie pharmaceutique et au-delà l’industrie de santé. Jean-Luc Harousseau nous donnera son point de vue. Mais on remarque une interaction de plus en plus forte entre les éléments de diagnostic, le dispositif médical et le médicament. Le vrai enjeu est peut-être de se demander comment les industriels relèveront la question de la compétitivité et au-delà la révolution scientifique en cours. Nous devons changer nos modèles de recherche, il y a là une absolue nécessité, mais aussi nos modèles de production. Nous devons dialoguer de manière différente avec les autorités sanitaires, les associations de patients. J’ai le sentiment que l’affaire a été traitée par le petit bout de la lorgnette. Certes, le ministre de l’époque a rappelé à plusieurs reprises que les pratiques autour du Mediator® ne relevaient que d’un seul laboratoire. Pour autant, c’est l’ensemble de l’industrie qui a dû régler la note. Enfin ce ministre n’a plus souhaité dialoguer avec nous alors que le monde continuait à tourner…
D. S. Comment expliquer cette situation ?
C. L. Lorsque je dis que cette crise a été gérée sur le seul registre de la politique, cela ne veut pas dire que tout est mal. La loi Bertrand n’est pas une mauvaise loi. Il y a certes des éléments qui prêtent à discussion. Mais à instruire de manière permanente le procès de l’industrie du médicament autour de ses profits, c’est aussi une bonne manière de lui faire les poches au moment du vote du PFLSS.
D. S. Pouvait-on en réalité échapper à cette crise ?
Jean-Luc Harousseau. Je n’étais pas à la tête de la Haute Autorité de santé au moment où cette affaire a éclaté. C’est un journaliste médical qui m’en a parlé en premier en évoquant alors un avant et un après-Mediator®. En effet, compte tenu du rôle joué pour les lanceurs d’alerte, étant donné qu’elle s’inscrivait dans une longue série de crises sanitaires, les changements étaient inévitables. Je ne suis pas surpris par l’ampleur qu’a générée cette crise. Dans son livre, Christian Lajoux lorsqu’il évoque cette affaire joue un peu le rôle de la victime. Il est vrai que l’industrie pharmaceutique a été jetée au pilori alors qu’étaient visées les pratiques d’un seul laboratoire. Mais Christian Lajoux n’a peut-être pas assez pratiqué l’autoanalyse. Au-delà du cas du laboratoire Servier, un certain nombre de pratiques en France et à l’étranger ont été stigmatisées. Dans industrie du médicament, il y a industrie et médicament. Comme toute autre industrie,elle génère des profits et des emplois. Elle a dans ce cadre toute légitimité à entreprendre sa promotion et à croître. En revanche, elle fabrique des médicaments. C’est un produit particulier, à la manière de l’alimentation qui touche à la santé des Français. Il a la particularité de faire du bien mais aussi du mal. Le médicament doit donc être manié avec précaution. Il est donc légitime que la politique commerciale des laboratoires fasse l’objet de contrôle. Il y a eu en effet des dérives.
C. L. Je suis en tous points d’accord. Nous devons être en permanence sous le contrôle des autorités de santé. Lorsque l’on parle de dérives, il faut alors préciser où et quand. Avec les dispositifs juridiques et policiers, nous disposons de tous les moyens pour les punir lorsqu’elles existent. Je m’évertue depuis 35 ans à dire que les tricheurs doivent être pris et condamnés. Je n’ai pas cessé de rappeler que les liens d’intérêt entre professionnels de santé et industriels devaient être déclarés. Notre pays n’a pas toujours été rigoureux dans ce domaine à la différence des pays anglo-saxons.
Comme industriels, quels sont nos champs de légitimité ? C’est la recherche menée de manière collaborative avec le public, les professionnels de santé. C’est aussi la production avec les critères de qualité et de sécurité sanitaire, la distribution du médicament. Enfin, nous intervenons bien sûr dans la phase de commercialisation. Mais la concurrence entre laboratoires se manifeste davantage par les résultats de la recherche que par les actions réalisées par le marketing. D’où la réorganisation menée dans les centres de recherche. Demain, un médicament ne sera pas prescrit s’il ne n’inscrit pas dans une stratégie d’innovation de rupture. En vérité, on a traité l’affaire du Mediator® et avant celle des vaccins H1N1 avec les pratiques d’une industrie du médicament telles qu’elles existaient il y a trente ans. On s’est efforcé d’apporter des réponses à des dysfonctionnements qui n’existaient plus.
D. S. Christian Lajoux, vous avez critiqué dans ce livre mais aussi dans de nombreuses interventions le rôle joué par la Commission de transparence qui dépend de la HAS ? Pourquoi ce procès à charge ?
C. L. Une ASMR 1, une ASMR 3 ont été délivrées en 2011. La situation a évolué en 2012. Qu’est-ce que nous avons dit ? Simplement, nous avons estimé que la Commission de transparence était devenue illisible, incompréhensible, imprévisible. Ce qui a conduit en 2011 à déconnecter la France des autres pays européens. Nous nous sommes alors adressés il y a plus d’un an au président de la HAS pour lui signaler la non-commercialisation dans l’Hexagone de cinq médicaments évalués comme innovants chez nos voisins. La situation s’est corrigée en 2012 avec l’attribution de 3 ASMR 2 et 10 ASMR 3 à ce jour.
J.-L. H. La Commission de transparence jouit d’un statut particulier. Elle bénéficie d’une autonomie au sein de la HAS. Ses jugements sont souverains. À cet égard, je n’approuve pas cette totale indépendance. Lorsque des réévaluations de classe sont menées, les décisions prises relèvent d’enjeux de santé publique. Et devraient être prises par le collège de la HAS. Avec les nouvelles dispositions, une évaluation médico-technique sera rendue par la Commission de transparence, et une autre évaluation médico-économique sera produite par la commission médico-économique, il serait logique que le Collège intervienne en surplomb pour donner une note d’éclairage ou précise le contexte.
Pour revenir à cette sévérité reprochée par le Leem, le président de la Commission de transparence rétorque qu’il n’est pas plus exigeant qu’avant. En revanche, l’industrie du médicament serait moins innovante. Evidemment cela doit être évalué à l’aune internationale. Si les jugements sont plus généreux à l’étranger qu’en France, on peut avancer deux hypothèses : soit la Commission de transparence est plus frileuse, soit les critères d’évaluation sont différents selon les pays. Enfin, les données d’ASMR témoignent que les médicaments qui apportent une réelle amélioration sont peu nombreux.
Faut-il s’en étonner ? L’industrie du médicament passe par des vagues successives. Il n’y a pas de grandes nouveautés dans le champ de l’antibiothérapie par exemple. Dans l’HTA et le diabète, les innovations ne sont pas spectaculaires. En cancérologie en revanche, les patients bénéficient de vraies innovations. Mais qu’apportent-elles en pratique ? Il y a là une réelle difficulté. Démontrer aujourd’hui une amélioration alors que les médecins disposent déjà de traitements efficaces, ce n’est guère aisé. Puisque le progrès est plus difficile à démontrer, les critères doivent être plus serrés. Nous avons alors imaginé des critères semi-quantitatifs qui permettront une appréciation lisible, reproductive, compréhensive, prévisible.
C. L. Je salue en Jean-Luc Harousseau un homme de dialogue, un évaluateur dont l’horizon est d’emblée européen. L’index thérapeutique relatif (ITR) tel qu’il existe en projet ne nous ravit pas complètement, mais reconnaissons qu’il intègre davantage les données de la science et de l’environnement du médicament.
D. S. Qu’est ce que l’ITR ?
J.-L. H. Ce n’est d’abord qu’un projet en évolution. Je ne suis pas fixé sur le nom. Nous sommes d’ailleurs en train de l’appliquer en vie réelle en coexistence avec le système de l’ASMR. En premier lieu, c’est un indicateur unique qui remplace le SMR et de l’ASMR. Le SMR qui a rendu de grands services a vécu. On ne peut évaluer un nouveau produit que par comparaison. Autre élément, l’ANSM a la responsabilité d’ évaluation du bénéfice-risque. Or c’est l’une des informations fournies par le service médical rendu (SMR). À quoi sert donc de reproduire ce travail ? Nous n’avons donc plus besoin du SMR. Et pour fixer l’accès au remboursement, il faudrait disposer d’un indicateur unique comparatif entre médicament ou stratégie thérapeutique existante. La première difficulté est de définir le comparateur qui pourrait être accepté par un pays et refusé par un autre. D’où la nécessité de mener un dialogue précoce avec les laboratoires afin de fixer le comparateur retenu par l’ensemble des pays. La HAS a pris l’initiative de fédérer un certain nombre d’agences européennes sur les critères d’évaluation comparative des médicaments sur le choix du comparateur. Intervient bien sûr l’efficacité comme critère principal de comparaison. Nous avons ainsi défini des critères primaires et secondaires, puis des niveaux.
Après avoir évalué l’efficacité au moyen de critères primaires et secondaires, on pondérera en fonction de la tolérance. Puis on y ajoutera un nouveau critère très important selon moi, à savoir le mode d’administration du produit. Tout n’est pas réglé, notamment pour les médicaments orphelins où il n’existe pas par définition de comparateur. On doit encore évoquer une autre question, celle de la gravité de la maladie et des besoins couverts. Une amélioration modérée peut être très souhaitable dans le cas d’une maladie grave et moins attendue pour une pathologie bénigne.
D. S. Est-ce que c’est mieux ailleurs, dans les autres pays européens en matière d’évaluation ?
C. L. Je ne crois pas qu’il faille chercher ailleurs un modèle. Nous disposons d’un grand nombre d’atouts dans notre système de santé qui doivent être transformés pour demeurer eurocompatibles. La démarche suivie par Jean-Luc Harousseau est celle souhaitée par les industriels.
D. S. Vous n’êtes pas admiratifs du modèle anglais ?
C. L. Il a au moins un mérite, celui de préciser ce qui relève de la dimension économique ou de la dimension scientifique. C’est sur ce point que le système français était le plus ambigu. C’est l’un des reproches que nous avions adressé à la Commission de transparence d’évaluer davantage les médicaments sur des critères économiques que scientifiques. Ce qui se dessine à la HAS avec une commission médico-économique dont la mission est d’évaluer l’efficience et le bénéfice pour la collectivité s’inscrit dans une démarche claire, lisible.
J.-L. H. Il me paraît essentiel de distinguer l’évaluation médicale de l’évaluation médico-économique. La Commission de transparence doit rendre son avis sur ce qu’il apporte en termes de bénéfice pour le patient. C’est ce que j’appelle le bénéfice individuel.
Je ne sais pas si le mode d’évaluation français est meilleur en France qu’ailleurs. Il doit simplement être adapté au système de santé français. En revanche, le principe d’une évaluation comparative a été adopté par tous. Ce nouveau système est programmé pour octobre 2013.
Quels seront les médicaments concernés par une évaluation médico-économique. Pour ma part, il s’agit d’évaluer l’efficience, le rapport coût-efficacité d’un médicament par comparaison avec un médicament existant. 50 médicaments et dispositifs médicaux par an devraient faire l’objet de cette nouvelle évaluation. Ce sont ceux pour lesquels le laboratoire revendique une amélioration du service rendu importante (1 à 3 dans le système actuel) générant des coûts importants pour l’assurance maladie.
D. S. Faut-il encore dérembourser des médicaments ?
C. L. La technicité du médicament et de la médecine évoluent en permanence. La réévaluation des médicaments mis sur le marché est donc légitime. Je n’ai donc pas à me prononcer si j’y suis ou non favorable mais j’attends l’objectivité et la pertinence de la capacité d’évaluation de nos autorités de santé. Faut-il préciser que je préfère une évaluation menée par l’ANSM et la HAS plutôt que celle réalisée par le Pr Philippe Éven et Bernard Debré ?
J.-L. H. Il est très important de savoir si l’on va instituer des seuils à partir desquels on décidera de rembourser ou non un médicament. La question à poser serait alors : va-t-on « Niciser » la HAS ? En ce qui me concerne, il n’est pas question de donner un coût à une année de vie gagnée. Je cite souvent le mot de mon maître Jean Bernard, la vie a la même valeur à six ans qu’à soixante-dix ans. Elle en a peut-être un peu plus à 70 ans parce qu’il en reste moins.
En revanche, ce n’est pas un tabou pour nous de recourir au concept de qualy, à condition que cela ne soit pas une limite. Il s’agit de déterminer le prix d’un médicament en regard d’une année de vie gagnée en bonne santé. Rien n’empêche dans cette perspective de comparer deux médicaments pour obtenir le même gain.
C. L. Un certain nombre d’industriels s’oppose à la marchandisation de la santé. Faire de l’économie de la santé, ce n’est pas de faire la marchandisation de la santé..
D. S. N’y a-t-il pas trop d’argent dans l’industrie du médicament ?
C. L. Cette vision renvoie à une période passée. L’argent est un moyen. C’est une industrie à très haut risque. Regardez le classement des plus grands laboratoires. Il y a une quinzaine d’années, Hoescht était en tête de ce palmarès. Aujourd’hui, il a été intégré au sein de Sanofi. Je parie que le classement actuel sera différent dans cinq ans.
J-L. H. C’est vrai que l’argent a perverti les pratiques. Et des excès ont été commis. En revanche, l’industrie pharmaceutique grâce aux profits qu’elle génère crée des emplois. Et cela contribue aux richesses d’un pays. Surtout, elle doit investir des budgets importants pour soutenir l’effort de recherche. Ce qui est un bien pour le patient. Si c’est pour acheter des prescriptions, cet argent est évidemment néfaste.
D. S. A-t-on été trop loin dans les nouvelles procédures imposées aux experts pour siéger au sein de la HAS par exemple ?
J-L. H. Pour évaluer un médicament, un expert ne doit déclarer aucun lien d’intérêt ni positif, ni négatif. On peut toujours, y compris pour des médicaments orphelins trouver des experts, qui n’ont pas participé au développement des médicaments. Si cela s’avère impossible en pratique, on doit alors faire usage du discernement à l’anglaise. On travaille dans la transparence. La collaboration de l’expert lors des phases de développement est connue. Elle impact donc son point de vue. Et on en tient compte. Dans l’extrême majorité des cas, il s’avère possible de rechercher des experts dépourvus de liens directs ou indirects avec les industriels concernés.
En ce qui concerne la HAS, la crise du Mediator® et la loi de renforcement de la sécurité sanitaire soulèvent des problèmes de recrutement d’experts pour une autre de nos missions, à savoir la rédaction de recommandations de bonnes pratiques. Nos relations avec les sociétés savantes sont actuellement tendues. Pour sortir de cette situation, nous attendons la publication du décret concernant la charte de l’expertise. Nous avons élaboré notre propre charte qui est très rigoureuse. La question in fine est de placer le couperet. Quel est le niveau d’intérêt tissé entre l’expert et un industriel encore acceptable pour la collectivité ?
C. L. Je me réjouis d’une récente déclaration du Premier ministre réaffirmant qu’il était indispensable que les industriels de santé coopèrent avec les professionnels de santé. Il ne peut y avoir de progrès thérapeutique sans ce type de collaboration. En revanche, la transparence des liens est indispensable. Ce qui évitera des conflits d’intérêt.
Je voudrais revenir sur la question de l’argent. La fin des blockbusters signe l’émergence d’une situation nouvelle. Auparavant, le chiffre d’affaires généré par un seul médicament dépassait dans certains cas six milliards de dollars. Cette époque est révolue. Le niveau de revenus de l’industrie du médicament a changé radicalement. Le développement des génériques, l’essor d’une médecine personnalisée articulée autour de thérapies ciblées, la nécessaire évaluation des nouveaux médicaments expliquent cette situation. Nous sommes en permanence guidés par l’évolution du progrès scientifique. La période de l’argent facile pour le dire de manière triviale est terminée. Il n’y a pas d’autre alternative pour l’industrie du médicament que la mise au point d’innovation de rupture. En son absence, notre mort est programmée. Elle sera alors rapide.
D. S. Pourquoi vous élevez-vous à plusieurs reprises dans le livre contre la visite collective à l’hôpital ?
C. L. C’est le type même de la décision stupide. Elle crée un faux débat et jette la suspicion sur les médecins et les délégués médicaux. À quand un bracelet pour suivre minute par minute la journée d’un visiteur médical ?
J.-L. H. La visite individuelle est le moment où se noue un contact de nature commerciale avec le médecin. J’y suis donc opposé et favorable au principe d’une visite collective où l’on se concentre seulement sur l’aspect scientifique et médical du médicament. Je vais même plus loin. Les restrictions apportées dans le PLFSS sont des décisions incompréhensibles. On ne comprend pas pourquoi certains médicaments à l’hôpital seraient présentés selon un mode individuel et d’autres dans un cadre collectif. Même dans les établissements de petite taille, le principe d’une visite collective est possible. Enfin, l’impact sur l’emploi est loin d’être simple. En effet seront nécessaires plusieurs visites collectives.
C. L. Ce qui ne va pas, c’est son caractère obligatoire et l’absence d’alternative offerte. Lorsque l’on regarde la situation à l’étranger, la visite collective est instituée dans quelques pays. C’est loin d’être un succès, notamment dans les pays scandinaves. Elle génère en effet d’autres types de contact. En vérité, si la visite collective est souhaitable, elle ne doit pas en revanche supprimer le principe de la visite individuelle.
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