L'index de pression systolique a une valeur pronostique importante

Marqueur d'athérosclérose

L'AOMI, qui représente 10 % à 20 % de la population des plus de 55 ans, a un pronostic sévère : de 18 % à 30 % des patients décéderont au bout de cinq ans... un tiers des patients seulement sont identifiés...

Il existe une faible sensibilité de la claudication intermittente et de l'abolition des pouls : la claudication intermittente a moins de 30 % de sensibilité (80 % de spécificité). De même, l'abolition de deux pouls sur un même membre a une sensibilité à 40 % (spécificité de 90 %).

La sensibilité de l'IPS est de 95 % par référence à l'artériographie.

L'IPS est un marqueur d'athérosclérose et un facteur pronostique important. Il existe une très nette corrélation inversement proportionnelle entre l'IPS et le risque de morbidité/mortalité cardio-vasculaire.

Localisations multiples

Soixante pour cent des artéritiques présentent des localisations athérothrombotiques multiples :

– dans 50 % des cas, il existe une atteinte coronaire ;

– dans 20 % à 30 % des cas, il existe une sténose carotidienne de plus de 50 % ou un antécédent d'accident vasculaire cérébral ;

– dans 10 % des cas, il existe un anévrisme de l'aorte abdominale.

Ainsi, le risque d'événements cardio-vasculaires à un an passe de 17,44 % chez les patients ayant comme seule localisation une AOMI, à 21,68 % pour ceux ayant AOMI + atteinte vasculaire cérébrale, à 23,11 % pour ceux ayant AOMI + insuffisance coronarienne, et à 26,29 % pour ceux qui ont trois localisations.

Valeurs de l'IPS

Un IPS inférieur à 0,9 témoigne d'une sténose artérielle à plus de 50 % avec une sensibilité de 90 % et une spécificité de 95 %.

Un IPS inférieur à 0,9 est un facteur prédictif indépendant de mortalité, multipliant par 2,5 la mortalité cardio-vasculaire à dix ans.

Un IPS supérieur à 1,3 traduit une induration des artères, témoigne d'une médiacalcose (diabète, insuffisance rénale...) ; il s'agit alors d'un marqueur de risque cardio-vasculaire indépendant. Un IPS supérieur à 1,4 s'accompagne d'un risque de mortalité cardio-vasculaire à 10 ans multiplié par 2.

L'IPS permet le diagnostic d'AOMI plus de 9 fois sur 10.

Qui dépister ?

– Patient de plus de 50 ans avec un ou plusieurs facteurs de risque cardio-vasculaire (FRCV) parmi l'HTA, l'hypercholestérolémie, le tabagisme et le diabète.

– Patient âgé de plus de 70 ans (prévalence de 10 % si > 70 ans, 20 % si > 75 ans).

– Diabétique de plus de 40 ans ou diabète évoluant depuis plus de 20 ans ou diabétique avec autre(s) FRCV.

– Patient présentant des douleurs à la marche.

– Patient présentant des douleurs de décubitus et/ou un ulcère (= ischémie critique).

– Patient dont un ou plusieurs pouls sont absents.

– Patient aux antécédents d'événements cardio-vasculaires ; maladie coronarienne documentée : angor, infarctus du myocarde avec ou sans onde Q. Maladie cérébro-vasculaire documentée : AVC ischémique, AIT.

Comment ?

La mesure de la pression artérielle systolique se fait à l'aide d'un Doppler continu de 8 MHz. Le patient est en décubitus dorsal, au repos depuis 10 min à une température ambiante de 22 °C. Le brassard est positionné pour le bras 2 cm au-dessus du pli du coude et pour la jambe au-dessus des malléoles, posé sans striction. On utilise le même brassard quelle que soit la morphologie du bras et de la jambe. Le brassard est gonflé jusqu'à interruption du signal (30 mmHg au-dessus de la PAS humérale, la PAS jambière correspond à la pression à la réapparition du signal). Pour la PAS humérale, on retient le chiffre le plus élevé entre côtés droit et gauche ; la PAS jambière est soit tibiale postérieure (malléolaire interne), soit pédieuse (2e espace, dos du pied), et, là aussi, on retient le chiffre le plus bas si on a fait les deux mesures (le plus bas pour le dépistage, la moyenne des mesures pour le suivi) IPS = PA jambière/PA humérale.

Résultats

L'IPS normal est compris entre 0,9 et 1,3 ; mais s'il existe une suspicion clinique d'AOMI, on peut réaliser une épreuve de sensibilisation à l'effort. Cette épreuve a pour but de mettre en évidence la décompensation à l'effort d'une sténose asymptomatique au repos. De nombreuses modalités d'examen sont possibles (15 à 30 flexions/extensions standard ou sur la pointe des pieds, contraction isométrique du quadriceps...).

On peut mesurer également la chute de la pression distale en fin d'effort.

Ce type d'épreuve n'est ni standardisé ni évalué dans la littérature.

L'IPS inférieur à 0,9 permet le diagnostic d'artérite. Il justifie donc la demande d'examen écho-Doppler et le bilan des FRCV.

Quarante pour cent des patients avec IPS inférieur à 0,9 sont asymptomatiques.

Un IPS entre 0,90 et 0,75 témoigne d'une AOMI compensée (asymptomatique).

Un IPS entre 0,40 et 0,75 affirme une AOMI décompensée (claudication ± douleur de décubitus).

Si l'IPS est inférieur à 0,40, il existe une ischémie chronique critique (douleur de décubitus ± troubles trophiques).

Une variation de plus de 30 % de l'IPS d'un examen à l'autre témoigne de l'évolutivité de l'AOMI.

Cotation

Cotation CCAM de l'examen : acte EQQM006 (21,12 euros).

La mesure de l'IPS est au patient souffrant d'artériopathie ce que la mesure de la tension artérielle humérale est à l'hypertendu. Le dépistage permettra probablement de retrouver 4 positifs sur 10 ; l'incidence de l'AOMI lors du dépistage hospitalier réalisé par le comité scientifique ELLIPSE incluant les maladies coronariennes documentées et les maladies cérébro-vasculaires documentées comme les facteurs de risque cardio-vasculaires est de 41,5 %.

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