La bronchiolite du nourrisson se définit comme une infection virale respiratoire épidémique et saisonnière, survenant quelques jours après une atteinte rhinopharyngée et concernant exclusivement l'enfant avant 2 ans. Si elle est liée au VRS dans 60 % des cas, il ne faut pas pour autant amalgamer VRS et bronchiolite : pratiquement tous les enfants avant 2 ans font une infection à VRS, mais seuls 30 % développent une bronchiolite. Les détresses respiratoires sont l’apanage des plus jeunes, avant 3 voire 6 mois. Le taux d’hospitalisation dépend de l’âge ; il est globalement inférieur à 5 % mais 40 % des moins de 6 mois consultant aux urgences seront hospitalisés. Les consultations hospitalières inappropriées par défaut de permanence des soins restent trop fréquentes, favorisant la dissémination virale et l’acquisition d’une éventuelle infection nosocomiale en salle d’attente.
Evaluer la gravité et l'environnement sanitaire de l'enfant
Le recours à un service d’urgences pédiatriques est systématique avant l’âge de 6 semaines ou chez les anciens prématurés de moins de 3 mois, les bébés atteints de pathologies cardiorespiratoires, ou en présence de signes de gravité, détresse respiratoire, tirage, tachypnée › 60/min, troubles digestifs, déshydratation.
Le médecin doit s'assurer de la disponibilité des recours en cas d'aggravation, ainsi que des conditions de vie de l'enfant, de la compréhension et des compétences de la famille pour s'occuper du bébé et assurer la surveillance. Les signes d'évolution défavorable doivent être parfaitement compris : fréquence respiratoire › 50/min, tirage intense, enfant qui ne prend pas la moitié de ses biberons ou du lait maternel pendant plus de 12 heures, troubles digestifs ou du comportement. L'enfant sera revu 24 à 48 heures après la première consultation pour vérifier l'absence de surinfection, le pic de gravité se situant au 3-4° jour.
Libérer les voies aériennes et hydrater
S'assurer de la suppression du tabagisme passif et du maintien d'une température ambiante de 19 °C sont bien plus important que la rédaction de l'ordonnance. La désinfection rhinopharyngée, avec un vrai lavage de nez et un mouchage efficace, la kinésithérapie lorsque l'enfant est encombré permettent l'oxygénation correcte des voies aériennes. Il faut veiller à une hydratation suffisante en fractionnant les prises alimentaires, en épaississant le lait et en gardant l'enfant en position demi-assise pour éviter qu'il ne vomisse. L'allaitement maternel doit être préservé, si besoin en recourant au tire-lait.
Les antipyrétiques, type paracétamol, sont souvent nécessaires. En revanche, les antitussifs et les mucolytiques sont à proscrire. L'antibiothérapie est utile s’il existe une infection focale associée (otite moyenne aiguë par exemple) ou une surinfection pulmonaire qui nécessite généralement l'hospitalisation.
La kinésithérapie respiratoire est une spécialité très franco-française puisque certains pays la contre-indiquent dans la bronchiolite. Inutile en cas de toux spastique, limitée dans les formes sévères (risque de malaise hypoxique), prudente, elle sera si possible surveillée avec une saturation transcutanée.
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