Les récentes études ayant marqué la pratique de l'imagerie cardiaque sont nombreuses. Le Pr Pascal Guéret en a choisi deux : l'une concerne l'échocardiographie et l'autre le scanner coronaire.
L'INTÉRÊT DE l'écho-Doppler pour évaluer les perturbations engendrées par les valvulopathies est bien démontré. En témoigne encore une récente étude dans laquelle 512 patients ayant un rétrécissement aortique serré défini par une surface valvulaire inférieure à 0,6 cm2/m2 et une fraction d'éjection ventriculaire gauche normale (≥ 50 %) ont été étudiés par écho-Doppler. Parmi eux, 331 (65 %) avaient un flux normal (SVI > 35 ml/m2), alors que, paradoxalement, 181 (35 %) étaient en bas flux. Les auteurs ont comparé les caractéristiques de ces deux groupes, il en ressort que, dans le groupe en bas flux, les sujets sont plutôt de sexe féminin, plus âgés, et avec un gradient transvalvulaire plus faible (32 mmHg contre 40 mmHg dans l'autre groupe), un index de volume diastolique bas et une survie à trois ans inférieure. Ainsi, ces patients sont à un stade plus avancé de la maladie et ont un pronostic plus sévère. Ils sont souvent sous-diagnostiqués, alors que ces patients atypiques justifieraient d'avoir un remplacement valvulaire aortique.
Bien évaluer le rapport bénéfice/risque du scanner coronaire.
Vu l'accroissement de ses performances, le scanner coronaire est de plus en plus employé en cardiologie. Des médecins américains ont modélisé le risque de cancer associé à cet examen, à partir de ce que l'on sait des dangers cliniques des irradiations (2).
«Cette étude est importante car elle permet de fixer les limites de cet examen peu invasif aux indications actuellement plutôt larges», a souligné le Pr Pascal Guéret. En utilisant un modèle dit de Monte-Carlo, les auteurs ont réalisé plusieurs stimulations de façon à évaluer les risques carcinologiques du scanner coronaire en fonction de l'âge, du sexe et du type d'examen pratiqué.
Le risque de cancer au cours de la vie, attribuable au scanner, est apparu comme particulièrement élevé pour la femme jeune, alors qu'il s'abaissait ensuite nettement avec l'âge. Une femme de 40 ans à qui on propose un scanner coronaire aura un risque supplémentaire de 35 % de développer un cancer. A 60 ans, ce risque est de 22 %. Ce risque carcinologique, chez les femmes, est en premier lieu imputable au cancer du sein avant 32 ans, le risque de cancer bronchique dépassant ensuite celui du cancer mammaire après cet âge.
Un risque non négligeable chez la femme jeune.
Chez l'homme, le danger a été jugé bien plus faible, ce que les auteurs expliquent par une radiosensibilité nettement plus basse dans le sexe masculin que féminin. Chez les femmes, ce risque décroissait ensuite avec le vieillissement, en raison à la fois d'une réduction de la radiosensibilité avec l'âge et du long délai d'apparition moyen des tumeurs malignes. Le risque attribuable de cancer au cours de la vie a été estimé à 1/686 chez un homme de 20 ans, ce qui correspond au risque d'une femme de 70 ans. Au total, par rapport à un homme de 80 ans, un homme de 20 ans a été considéré comme ayant un risque de cancer multiplié par 5 et une femme de 20 ans, par 23.
Cette modélisation montre aussi que le risque tumoral dépend de la technique employée. Dans l'examen combiné coeur et aorte par scanner, le risque est considérablement plus élevé : à 60 ans, en moyenne, de 30 %. En revanche, si le scanner employé est à modulation de courant, le risque est diminué.
«Au total, cette simulation est intéressante pour connaître l'ampleur du risque lié au scanner et mieux le proposer. Le risque de cancer imputable à cet examen est non négligeable», a déclaré le Pr Pascal Guéret.
« Cet examen est utile pour les patients à risque cardio-vasculaire intermédiaire, en cas de douleurs thoraciques atypiques à l'ECG et de test d'effort litigieux ou impossible, pour le contrôle des pontages, des stents et en bilan préopératoire des valvulopathies. » Les risques associés aux doses d'irradiation sont moins élevés avec la coronarographie. Il faut bien se rappeler, par ailleurs, que le risque est cumulatif : un sujet ne devrait avoir qu'un seul scanner coronaire dans sa vie.
« En conclusion, le scanner est une technique prometteuse pour la détection des sténoses coronaires, sans atteindre la performance actuelle de la coronarographie. Il possède une très forte valeur prédictive négative. Sa sensibilité actuelle est trop faible pour le proposer en routine. »
D'après la communication du Pr Pascal Guéret (hôpital Henri-Mondor, Créteil).
(1) Hachicha Z et al. Circulation 2007;115:2856-2864.
(2) Einstein AJ et al. Jama 2007;298:317-23.
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