Acquisition rapide
L'apparition de séquences d'acquisition rapides et la synchronisation à l'ECG des acquisitions a permis le développement de l'imagerie cardiaque par résonance magnétique. L'IRM fait maintenant partie du panel de techniques d'imagerie non invasives disponible en cardiologie et certaines indications sont bien définies en pratique clinique. Nous proposons ici de revoir ces indications mais aussi les contre-indications de l'examen et les conditions nécessaires à son bon déroulement.
1. Indications de l'IRM cardiaque
1-1 Evaluation de la cardiopathie ischémique
L'IRM ne permet pas actuellement une étude suffisamment précise des artères coronaires pour le diagnostic de coronaropathie mais elle permet grâce à l'injection de produit de contraste (gadolinium) le diagnostic de nécrose myocardique ainsi qu'une évaluation fonctionnelle de l'ischémie et de la viabilité.
1-1-1 Recherche d'ischémie
Le gadolinium est un produit de contraste paramagnétique qui apparaît en hypersignal sur les images pondérées T1. Une séquence d'acquisition dynamique débutée quelques secondes après son injection en bolus par voie intraveineuse permet de visualiser l'arrivée du contraste dans les cavités droites puis les cavités gauches et, finalement, le rehaussement du signal intra- myocardique (le myocarde « s'éclaircit »), témoignant de la perfusion coronaire. Plusieurs coupes couvrant l'ensemble du ventricule gauche sont acquises au cours de cette séquence et détectent les segments hypoperfusés dont le signal ne se rehausse pas. Couplée à un stress pharmacologique (Persantine ou adénosine), cette séquence détecte et localise l'ischémie myocardique en visualisant les segments du myocarde hypoperfusés lors du stress (image 1).
1-1-2 Recherche de viabilité
Après son injection intraveineuse, le gadolinium diffuse dans le secteur interstitiel et provoque le rehaussement du signal tissulaire, puis il s'élimine progressivement et le signal revient à son niveau d'origine. Cependant la cinétique d'élimination du traceur dans le myocarde sain n'est pas la même qu'au sein du myocarde pathologique, le temps de décroissance est plus lent au niveau des zones pathologiques qui restent donc en hypersignal plus longtemps que le myocarde sain. C'est ce que l'on appelle le rehaussement tardif qui permet de détecter les zones de nécrose mais aussi de fibrose et d'inflammation. Les séquences de rehaussement tardif sont réalisées de 10 à 15 minutes après l'injection du gadolinium. La nécrose myocardique est différenciée des autres causes de rehaussement tardif car elle se situe obligatoirement dans le sous-endocarde au minimum (image 2). Le degré d'extension du rehaussement dans l'épaisseur de la paroi myocardique permet de déterminer la viabilité myocardique. Lorsque le rehaussement est trans-mural ou supérieur à 75 % de l'épaisseur de la paroi, celle-ci est considérée comme non viable.
1-2 Etude morphologique
La possibilité d'acquérir des images dans n'importe quel plan de l'espace, sans irradiation et avec une bonne résolution spatiale et temporelle, fait de l'IRM l'examen de choix pour l'étude morphologique du coeur :
– étude précise des cardiomyopathies hypertrophiques, dilatées et ischémiques (mesure sans approximation géométrique du volume et de la masse des ventricules, recherche d'anévrisme, de thrombus…) ;
– diagnostic, bilan préchirurgical et suivi des cardiopathies congénitales ;
– analyse des rapports, de la topographie et de l'extension des tumeurs cardiaques (image 3).
1-3 Fonction ventriculaire
La rapidité des séquences d'acquisition couplée à la synchronisation ECG permet une excellente résolution temporelle effective. Ainsi, on peut obtenir de 20 à 25 images d'une même coupe à différents instants du cycle cardiaque. En faisant défiler ces images en boucle, on obtient une vidéo fluide de la contraction et de la relaxation cardiaque au niveau de coupe acquis : c'est le ciné-IRM. Ces images au cours du temps permettent d'évaluer la contraction segmentaire, mais aussi de mesurer précisément la fraction d'éjection des ventricules.
1-4 Diagnostic d'une myocardite
En dehors de l'étude de la fonction systolique globale et segmentaire du ventricule gauche, l'IRM ajoute au diagnostic de myocardite la possibilité le visualiser des zones d'inflammation intramyocardique. Avant l'injection de produit de contraste, on recherche un oedème intra-myocardique, en hypersignal sur les séquences pondérées T2. Puis, sur les séquences de rehaussement tardif, on recherche des foyers d'hypersignal intra-myocardique n'atteignant pas le sous- endocarde (image 4).
1-5 Etude du péricarde
L'IRM permet une étude du péricarde moins précise qu'en scanner, car la résolution spatiale est moins bonne. Cependant, on mesure l'épaisseur péricardique et on détecte un épanchement sans irradiation. De plus, on recherche sur les séquences dynamiques un septum paradoxal évoquant une constriction péricardique.
1-6 Diagnostic de la dysplasie arythmogène du ventricule droit (DAVD)
L'IRM ne permet pas d'exclure le diagnostic de DAVD mais peut apporter des arguments en faveur du diagnostic en plus des critères principaux. Outre les critères morphologiques et dynamiques également décrits dans d'autres modalités d'imagerie, on recherche spécifiquement à l'IRM une infiltration fibro-graisseuse des parois du ventricule droit au niveau des zones dyskinétiques (image 5).
2. Pour un bon déroulement de l'examen
2-1 Recherche de contre-indications
Le champ magnétique à la base de la technique d'IRM contre-indique l'examen chez les patients ayant des antécédents de corps étrangers métalliques (en particulier intra-oculaire) ou porteurs de dispositifs ferromagnétiques non amovibles : clip d'anévrisme cérébraux, dispositif de neurostimulation, implants cochléaire… La liste est longue et en cas de doute on peut consulter le site www.MRIsafety.com qui recense tous les dispositifs médicaux et cote leur compatibilité avec un examen d'IRM. En cardiologie, les fils de sternotomie, les stents coronaires et les prothèses valvulaires (sauf les prothèses de Star-Edwards pre-6000) ne contre-indiquent pas l'examen. Les pacemakers et défibrillateurs restent une contre-indication. L'injection de gadolinium est contre-indiquée en cas d'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min). La claustrophobie est une contre-indication relative qui peut aboutir à l'impossibilité de l'examen.
2-2 Prérequis
Afin que l'examen soit de bonne qualité et puisse répondre aux questions posées, il est nécessaire que l'acquisition des images ait lieu dans de bonnes conditions. Pour cela, le patient doit satisfaire certains pré-requis. Il doit être capable de tenir de façon répétée une apnée de 10 à 20 secondes, en effet la plupart des séquences d'IRM cardiaque sont réalisées en apnée pour s'affranchir des artefacts cinétiques dus à la respiration. Le patient doit comprendre les ordres simples qu'il reçoit par l'intermédiaire d'écouteurs dans la machine.
Son rythme cardiaque doit être régulier (sinusal ou non), les séquences d'acquisition étant synchronisées à l'ECG. L'absence de ces conditions peut aboutir à une dégradation de la qualité des images voire à l'impossibilité de réaliser l'examen.
L'ICRM permet le recueil d'informations précieuses dans de nombreuses situations pathologiques, cependant l'indication de l'examen doit être clairement définie car les séquences d'acquisition utilisées varient en fonction de la question posée. De plus, si le patient ne répond pas aux critères nécessaires au bon déroulement de l'examen, il est préférable de discuter le recours à une autre technique d'imagerie.
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