La douleur
Une douleur de coiffe doit être évoquée face à une douleur antéro- externe avec irradiation dans le bras ; elle n’est jamais ascendante et ne descend pas plus bas que le coude. Cette douleur est réveillée à la mobilisation active du bras. Elle peut exister la nuit lorsque le patient dort sur l’épaule.
Le bilan clinique a pour but d’éliminer toutes les douleurs qui ne sont pas des douleurs de coiffe : douleurs du rachis cervical, douleurs acromio- et sternoclaviculaires, syndrome du défilé thoraco-brachial, pathologie gléno- humérale. Bilan du rachis cervical, bilan neurologique complet, bilan vasculaire doivent compléter l’évaluation de l’acromio- et de la sternoclaviculaire. L’examen clinique permet également d’apprécier les caractéristiques de la douleur : réveillée par la mobilisation de l’épaule dont la mobilité passive est cependant normale ; la rotation externe passive ne doit jamais être limitée (diagnostic différentiel de la capsulite rétractile). Une douleur peu importante et un déficit moteur important est très en faveur d’une rupture de coiffe ; en revanche, une forte douleur et une force normale seront en faveur d’une tendinopathie.
Tester tous les muscles
Tous les muscles de la coiffe doivent être testés en appréciant pour chacun l’existence d’une douleur et d’un déficit moteur. La manoeuvre de Jobe permettra de tester le supra spinatus, la manoeuvre de Gerber (ou le « belly-press ») testera le subscapulaire, le palmup-test testera le biceps ; enfin, l’ infra spinatus sera testé par un mouvement de rotation externe résistée coude au corps. Les tendons seront palpés, en dessous et tout autour de l’acromion, en faisant tourner la tête humérale.
Le bilan neurologique, quant à lui, recherchera des problèmes d’origine cervicale, des problèmes venant du défilé thoraco-brachial ou dus à une atteinte tronculaire (nerf scapulaire, nerf long thoracique).
Plus de 60 ans
La coiffe des rotateurs n’est pas bien vascularisée, ce qui explique sa détérioration progressive. Ce sont majoritairement les personnes âgées de plus de 60 ans qui sont touchées du fait de microtraumatismes et parfois de macrotraumatismes (chute essentiellement). Dans certains cas, cette gêne peut apparaître brutalement, notamment chez les sujets jeunes qui représentent environ 5 % des ruptures de coiffe.
Radio
Une radio de l’épaule est, bien entendu, le premier examen complémentaire à demander : face coude au corps sous différentes rotations, profil de Lamy et incidence de l’acromio-claviculaire. L’aspect radiologique sera a priori normal chez le sujet jeune. En revanche, chez le sujet plus âgé, des signes dégénératifs seront visibles : dégénérescence de l’acromio-claviculaire, ostéophytes, ascension de la tête humérale...
L’échographie devra être demandée en deuxième intention. Cet examen permet de très bien visualiser la coiffe et complète les examens radiographiques.
Préopératoire
En préopératoire, le meilleur examen à demander est l’arthroscanner ou l’arthro-IRM qui permettront d’apprécier un certain nombre de critères : la taille de la rupture, le siège de la rupture (proximale, distale ou intermédiaire), l’espace entre la tête humérale et l’acromion, enfin, la qualité des muscles (existence ou non d’une dégénérescence graisseuse). Ces critères confrontés à la clinique permettront d’apprécier la gravité des lésions et de prendre une décision thérapeutique. Les atteintes de la coiffe peuvent en effet être de gravité variable : atteinte partielle (tendinopathie simple, rupture tendineuse supérieure, rupture intratendineuse) ou rupture transfixiante.
Traitement médical
Dans bon nombre de cas, le traitement sera médical (anti-inflammatoires, antalgiques) ; l’immobilisation sera exceptionnelle (sauf en cas de rupture chez le sujet jeune). Chez le sujet âgé, l’atteinte étant plus dégénérative, l’action des anti-inflammatoires est moins efficace et la rééducation prend toute son importance (physiothérapie, renforcement musculaire). Des infiltrations à base de dérivés cortisonés peuvent également être réalisées en sous-acromial ou en gléno-huméral dans les tendinopathies. En cas de rupture transfixiante, un traitement chirurgical peut être proposé, sauf si la rupture est trop rétractée, trop grande, si l’espace sous-acromial est inférieur à 6 mm ou s’il existe une dégénérescence graisseuse importante (supérieure à 50 %).
Un seul but
Face à la pathologie très riche de l’épaule, le praticien doit savoir s’adapter au cas par cas, sans avoir d’attitude stéréotypée. Il doit poursuivre un seul but : calmer la douleur, puis obtenir un renforcement musculaire et, éventuellement, proposer un geste chirurgical.
D’après la communication du Dr Gilles Daubinet (Paris) lors des 8es Rencontres de traumatologie du sport de Marseille.
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