« BIEN QUE les hémorragies sous-arachnoïdiennes lèsent le cerveau, la neurochirurgie apporte son propre lot de risques. Chez les patients porteurs d'un anévrisme non rompu et qui étaient neurologiquement indemnes avant la chirurgie, le taux combiné de complications postopératoires et de décès relevé dans une étude était de 15,7 %. »
Pour prévenir de telles complications, une hypothermie en cours d'intervention a été proposée. Cette technique, utilisée dès 1955, a été abandonnée dans les années 1970-1980. Elle a obtenu un regain d'intérêt à la suite, notamment, de travaux animaux suggérant une certaine efficacité contre les lésions dues à l'ischémie ou au traumatisme chirurgical. L'hypothermie permettrait de limiter les conséquences de la rétraction cérébrale, de l'occlusion artérielle temporaire ou d'autres atteintes ischémiques.
Pour mettre un peu de clarté dans ces données, une grande étude multicentrique prospective, randomisée et partiellement en aveugle, a été menée aux Etats-Unis. Ses conclusions ne sont pas en faveur de l'hypothermie. Elle ne semble apporter aucun bénéfice par rapport à des patients non soumis au refroidissement.
Entre février 2000 et avril 2003, trente centres chirurgicaux ont pu enrôler 1 001 patients ayant eu une hémorragie subarachnoïdienne dans les quatorze jours précédant la pose d'un clip vasculaire. Ils étaient évalués à un niveau I à III sur le score de la fédération mondiale des neurochirurgiens (bons scores).
Température cible de 33 °C.
Une partie des patients a donc été opérée sous hypothermie, avec une température cible de 33 °C et l'autre sous normothermie (36,5 °C). Au terme d'une période de surveillance de 90 jours, aucune différence significative n'a été relevée entre les deux groupes. Qu'il s'agisse de la durée de séjour en unité de soins intensifs, de la durée totale d'hospitalisation, du taux de décès (6 % dans chaque groupe) ou du lieu d'accueil après l'intervention (domicile ou structure de soins).
En ce qui concerne l'évaluation selon le score final de Glasgow, 329 des 499 sujets ayant bénéficié d'une hypothermie avaient un score de 1 (bon score) et 314 des 501 sous normothermie, soit respectivement 66 % et 63 % (p = 0,32). Une différence est relevée toutefois : dans le groupe hypothermie, les bactériémies postopératoires ont été plus fréquentes (5 % contre 3 %, p = 0,05).
Les auteurs rejettent comme cause d'échec de leur étude, un biais dans le protocole. En revanche, ils admettent avoir volontairement limité la durée et la profondeur de l'hypothermie, et qu'ils n'ont enrôlé que des patients d'un bon grade préopératoire, ce qui réduirait le risque de suites opératoires péjoratives.
« New England Journal of Medicine », 352 :135-145, 13 janvier 2005.
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