De notre correspondante
L'INTÉRÊT d'un traitement par le froid dans les lésions cérébrales traumatiques reste controversé. Des effets protecteurs de l'hypothermie sont démontrés après ischémie cérébrale dans les études animales ; elles mettent en évidence une nette amélioration de la survie et de l'évolution neurologique.
Toutefois, les études cliniques ont apporté des résultats discordants.
Parmi celles-ci, un essai randomisé de Marion et coll. montrait en 1997 qu'une hypothermie thérapeutique pendant 24 heures pouvait réduire le risque d'issue médiocre (décès, état végétatif persistant, ou incapacité sévère) dans un sous-groupe d'adultes comateux ayant un score de Glasgow compris entre 5 et 7 (où 3 est le coma profond ou la mort, et 15, la pleine conscience).
Mais une vaste étude randomisée de Clifton et coll. (en 2001) portant sur 392 adultes traumatisés crâniens ne montrait pas de bénéfice significatif sur la survie et le devenir fonctionnel.
À l'inverse, des études suggèrent le bénéfice de l'hypothermie thérapeutique chez certains adultes et nouveau-nés ayant une lésion cérébrale hypoxique-ischémique (non traumatique).
Deux études randomisées récentes portant au total sur 96 enfants traumatisés crâniens n'ont pas détecté d'effet positif sur la survie et la fonction neurologique (Biswas et coll. 2002, Adelson et coll. 2005).
James Hutchinson (Hospital for Sick Children, Toronto) et coll. publient les résultats d'une étude randomisée internationale portant sur 225 enfants traumatisés crâniens. L'étude a été menée, entre 1999 et 2004, dans 17 hôpitaux canadiens, britanniques et français (groupe hospitalier Necker - Enfants-Malades, Paris).
Les 225 enfants avaient été admis en USI pour un traumatisme crânien sévère. Ils étaient comateux (score de Glasgow < 8) et avaient besoin d'une ventilation artificielle.
Dans les 8 heures du traumatisme et poursuivie 24 heures.
Ils ont été affectés par randomisation soit à l'hypothermie thérapeutique (température corporelle abaissée à 32,5 °C) débutée dans les 8 heures du traumatisme et poursuivie 24 heures, soit à la normothermie.
L'étude montre que, à six mois, la proportion d'enfants ayant une issue défavorable, c'est-à-dire handicap sévère, état végétatif persistant ou décès, est de 31 % dans le groupe traité par hypothermie, contre 22 % dans l'autre groupe (RR de 1,41 ; IC 95 % : 0,89-2,22).
De plus, la mortalité tend à être majorée dans le groupe traité par hypothermie, avec 21 % de décès, comparé à 12 % dans le groupe normothermie (RR de 1,4 ; IC 95 % : 0,90-2,27).
Enfin, aucun bénéfice n'a été observé en regard d'autres critères secondaires, comme les devenirs fonctionnel et neuropsychologique à trois et douze mois, la durée du séjour en USI ou à l'hôpital, et les complications.
«Nous concluons que l'utilisation de ce protocole d'hypothermie n'est pas justifié dans le traitement du traumatisme crânien grave de l'enfant, notent les auteurs. Les recherches futures pourraient élucider si l'instauration plus précoce de l'hypothermie thérapeutique, ou son administration plus longue, pourrait améliorer les résultats.»
« New England Journal of Medicine », 5 juin 2008, p. 2447.
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