L'HTA du sujet âgé

LA PRÉVALENCE de l'hypertension artérielle (HTA) dépasse 70 % chez les plus de 80 ans et atteint 78 % chez les sujets de 65 ans et plus. Cette élévation tensionnelle augmente en particulier le risque de décès cardio-vasculaire, en raison de l'élévation de la PAS, parallèle à l'avancement en âge, alors que la PAD finit par se stabiliser. Cela confère une forte valeur prédictive à la pression pulsée. Ce mécanisme rend compte de la nette augmentation de l'incidence des événements cardio-vasculaires chez la personne âgée.

Une réduction de la morbimortalité sous traitement.

Les recommandations soulignent que le traitement antihypertenseur réduit la morbimortalité cardio-vasculaire des sujets de plus de 60 ans. Cela a été attesté par un grand nombre d'essais contrôlés incluant des patients de 60 à 70 ans ou plus. Une métaanalyse avait suggéré que, chez les patients de 80 ans et plus, le traitement antihypertenseur était associé à une réduction de 36 % du risque d'accident vasculaire cérébral (AVC), mais au prix d'un accroissement de mortalité de 14 %.

Afin de lever le doute, une première étude pilote en ouvert a été mise en oeuvre chez les sujets très âgés. Elle a mis en évidence à court terme, treize mois, un effet favorable du traitement antihypertenseur sur la prévention des AVC, sans bénéfice démontré sur la mortalité. L'étude qui lui a fait suite, HYVET, a précisé le bénéfice du traitement par indapamide et, éventuellement, périndopril dans cette population. Des sujets d'au moins 80 ans, ayant une pression artérielle systolique comprise entre 160 et 199 mmHg et une pression artérielle diastolique inférieure à 110 mmHg ont été aléatoirement assignés à recevoir soit de l'indapamide retard à la dose de 1,5 mg/jour, éventuellement complété par du périndopril à la dose de 2 ou 4 mg, soit un placebo. La pression artérielle cible était inférieure à 150/80 mmHg. Dans cette population d'hypertendus d'un âge moyen de 83,6 ans, une réduction tensionnelle de 15 mmHg pour la systolique et de 6 mmHg pour la diastolique a été observée dans le groupe recevant le traitement actif, par comparaison avec le placebo. La bithérapie, indapamide et périndopril, a été utilisée chez 75 % des patients. Une réduction importante et significative de la mortalité totale sous traitement est apparue dès la deuxième année de traitement, ce qui a conduit à l'interruption prématurée de l'étude. La baisse tensionnelle s'est accompagnée d'une réduction de 21 % de la mortalité totale, de 30 % des AVC, de 39 % de la mortalité par AVC et de 64 % des insuffisances cardiaques fatales ou non. La thérapeutique utilisée a été bien tolérée, le nombre d'événements indésirables sévères apparaissant plus faible que dans le groupe placebo. Ainsi, la stratégie antihypertensive de l'étude HYVET permet de réduire la mortalité par AVC et la mortalité totale chez les hypertendus de plus de 80 ans. Le nombre de sujets à traiter pour éviter un événement sur deux ans est de 94 pour les accidents vasculaires cérébraux et de 40 pour la mortalité. Le bénéfice du traitement est également net et significatif en termes d'insuffisance cardiaque et d'événements cardio-vasculaires. Ce bénéfice apparaît précocement et sa sécurité d'emploi est bonne.Plusieurs études ont démontré que l'HTA est étroitement corrélée à l'altération des fonctions cognitives et à la survenue des démences, toutes causes confondues. Dans l'étude SYST-EUR, l'incidence des démences a été significativement réduite de 50 % avec le traitement antihypertenseur, essentiellement des antagonistes calciques, par comparaison avec le placebo, après deux et quatre ans de suivi. L'incidence des maladies d'Alzheimer a été réduite de façon comparable à celle des démences vasculaires ; le traitement de 1 000 patients pendant cinq ans permet ainsi de prévenir 20 cas de démence. Les études PROGRESS, HOPE et SCOPE sont cohérentes avec ce résultat.

Enfin, les résultats récents de l'étude HYVET (HYVET COG) vont eux aussi dans le même sens et soulignent une réduction de l'incidence des démences de 14 % dans le groupe traité. Toutefois, cette réduction n'atteint pas le seuil de significativité, probablement en raison d'un manque de puissance statistique lié à l'arrêt prématuré de l'étude. Finalement, regroupées en métaanalyse, les études SHEP, PROGRESS, SYST-EUR et HYVET indiquent qu'une réduction significative des démences de 13 % est associée au traitement antihypertenseur par comparaison avec le placebo, ce qui souligne l'effet préventif des thérapeutiques antihypertensives sur le déclin cognitif du sujet âgé.

D'après un entretien avec le Pr Olivier Hanon (hôpital Broca, Paris).