L'ESTIMATION du risque cardio-vasculaire global a pour finalité d'orienter la décision thérapeutique afin de diminuer la probabilité de survenue d'un événement cardio-vasculaire. Elle a également pour objectif de permettre de diminuer ce risque quel que soit le niveau de chacun de ses composants. Dans cet esprit, la décision de traitement pour un patient donné ne devrait plus être fondée sur la notion d'une valeur anormale isolée, comme le niveau de pression artérielle. Cette attitude est celle que préconisent les recommandations de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé depuis 2000. La question de savoir si le fait d'appartenir au sexe masculin constitue un facteur de ce risque cardio-vasculaire mérite d'être posée.
Le sexe, un facteur de risque non modifiable ou un marqueur du risque ?
Il est possible de réaliser une estimation de ce risque en se servant d'un modèle élaboré à partir des données de l'étude de Framingham, réalisée aux États-Unis. Mais pour les sujets qui vivent en Europe, les valeurs de risque ainsi obtenues ne sont pas toujours adaptées.
Des tables de risque ont été élaborées à partir d'études épidémiologiques réalisées en Europe comme les études PROCAM (Prospective Cardiovascular Munster Study) pour l'Allemagne ou PPS (Prospective Paris Study) pour la France. La Société européenne de cardiologie propose également des tableaux de risque dérivés de l'étude SCORE, publiée en 2003. Cette étude constitue une référence et permet, pour un patient donné, l'évaluation de son risque individuel de décès par maladie cardio-vasculaire dans les pays européens, en fonction de son âge, de son sexe, de son tabagisme, de sa pression artérielle systolique et de sa cholestérolémie totale. Les tableaux distinguent également le risque de mortalité cardio-vasculaire en fonction du pays considéré, certains étant à risque « élevé » (Danemark, Finlande, Norvège) et d'autres à risque « faible » (Belgique, Italie, Espagne, France).
Pour chaque catégorie de pays, les tableaux de risque de l'étude Score se lisent en fonction de la pression artérielle systolique du patient et de sa cholestérolémie, ainsi qu'en fonction de son statut de fumeur on non. Une colonne module le risque en fonction de son âge ; elle est encadrée par deux tableaux, l'un pour les hommes et l'autre pour les femmes.
Le sexe masculin et l'âge sont en effet classiquement considérés comme des facteurs de risque dits « non modifiables ». Mais cette notion mérite d'être critiquée, car ces deux paramètres ne sont pas stricto sensu des facteurs de risque cardio-vasculaire. En effet, alors que le risque peut se définir comme la probabilité d'apparition d'un événement, le plus souvent néfaste, un facteur de risque est un élément qui modifie, le plus souvent dans une direction considérée comme défavorable, la probabilité d'apparition de cet événement. Ce paramètre est par définition une pratique ou une caractéristique modifiable par l'homme. Le marqueur de risque, quant à lui, est un paramètre non modifiable de l'environnement ou une caractéristique non modifiable d'un individu dont la présence s'accompagne d'une augmentation de la probabilité d'apparition d'un trouble sanitaire. Dans ces conditions, il peut être préférable de parler du sexe ou de l'âge comme de marqueurs de risque sur lesquels le praticien n'agit pas, et qui se cumulent aux facteurs de risque sur lesquels la pratique médicale peut agir, comme le diabète, le tabagisme, la charge tensionnelle ou le bilan lipidique, par exemple.
De plus, le fait d'appartenir au sexe masculin n'est pas associé à une majoration du risque cardio-vasculaire. Bien au contraire, ce sont les hormones féminines qui sont protectrices...
D'après un entretien avec le Pr Nicolas Danchin (hôpital européen Georges-Pompidou, Paris).
L'acte sexuel, facteur de risque ?
Le stress ou l'émotion font qu'il n'est pas entièrement possible d'assimiler l'acte sexuel après la cinquantaine à un simple effort de 90 watts. Mais il peut être nécessaire de rappeler aux patients que la dysfonction érectile est un symptôme sentinelle de maladie cardio-vasculaire et du syndrome métabolique. Celui-ci doit être recherché et pris en charge afin de prévenir la survenue de complications cardio-vasculaires.
Par ailleurs, non associée aux dérivés nitrés, la prescription d'un inhibiteur de la phosphodiestérase 5 apparaît bénéfique en cas de dysfonction érectile. La lutte contre les facteurs de risque fait également partie intégrante du traitement. C'est tout particulièrement nécessaire pour l'arrêt du tabagisme, certains travaux ayant montré que celui-ci augmenterait le risque de dysfonction érectile...
ll semble enfin que 3 % des infarctus surviennent en moyenne deux heures après un rapport sexuel chez les sujets ayant une insuffisance coronaire, connue ou non. Mais la prédiction de ce risque est possible grâce à la réalisation d'une épreuve d'effort. En effet, aucun cas d'ischémie myocardique n'a été documenté chez les sujets dont l'épreuve d'effort était négative.
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