Ce n’est pas d’aujourd’hui que la Lorraine fait parler d’elle dès qu’il s’agit d’hospitalisation à domicile, et ici-même, dans nos colonnes, nous l’avons déjà évoquée (Le Généraliste n° 2313, 2414, 2426). En mars dernier, la IIe Journée régionale de l’HAD en Lorraine organisée par l’HADLOR, association d’information et de formation des professionnels de santé présidée par le Dr Sophie Siegrist, a réuni à Metz plus de quatre cents participants, et la présence de tous les politiques et institutionnels montrait assez l’importance des enjeux autour de ce mode d’organisation des soins. Polyvalente, l’hospitalisation à domicile lorraine a mis une nouvelle corde à son arc en se développant dans le domaine de l’obstétrique.
A Nancy, l’HADAN (association loi 1901) a été créée en 2005 par le CHU, la polyclinique de Gentilly (prisée), et le CAC Alexis-Vautrin. A ce jour, elle a pris en charge 278 patients, représentant 10 040 journées, pour une durée moyenne de séjour de 23 jours. Et depuis le début du mois de mars dernier, l’HADAN obstétrique a démarré. « Cela se faisait déjà ailleurs, des sages femmes étaient disponibles et en nombre, et il y avait une demande des patientes et des sages femmes libérales », explique le médecin coordinateur, Cécile Di Santolo. A 34 ans, ce généraliste a travaillé quatre ans en libéral, avant d’intégrer l’HADAN en août 2007. « J’étais à un tournant, ou je m’installais ou je postulais à différents postes, ce que j’ai fait. Un vrai changement d’orientation ! » Les différents acteurs se sont rencontrés pour fixer les objectifs de ce nouveau service d’HAD et les indications, qui concernent les post-partum pathologiques et les grossesses pathologiques. « Au sein de cela, le ciblage des indications se précise, avec l’organisation de la continuité des soins et la protocolisation de la prise en charge, la permanence des soins, et la définition de la place de chacun des acteurs gravitant autour de la femme », précise Cécile Di Santolo.
Projet thérapeutique
Pour résumer, sont prises en charge les « patientes » qui seraient hospitalisées si l’HAD obstétrique n’existait pas. « Qu’il s’agisse d’ante- ou de post-partum, la demande est faite par un médecin hospitalier, sur des critères strictement médicaux », insiste le Dr Di Santolo. La sage femme coordinatrice de l’HADAN évalue la demande, les besoins ; elle élabore le « projet thérapeutique », et le jour de la sortie de la « patiente », c’est elle qui donne le feu vert. » Au domicile, sage femme, médecin, infirmière, kinésithérapeute, ou tout autre intervenant nécessaire remplissent leur tâche, et la sage-femme coordinatrice coordonne ! « Sachant que la sage-femme libérale réévalue la situation de la femme concernée au jour le jour », précise Cécile Di Santolo, elle même assurant un lien quotidien avec la sage-femme coordinatrice de l’HAD.
A Jœuf (Meurthe-et-Moselle), c’est en 2002 que l’hospitalisation à domicile a débuté, par les soins palliatifs. « Avec deux lits, elle a été pendant un moment la plus petite structure d’hospitalisation à domicile de France ! » se souvient le Dr François Christiany, qui en fut un temps le président. Médecin hospitalier responsable du service de soins palliatifs à l’hôpital, il est aujourd’hui le médecin coordinateur de l’HAD de Joeuf. « Jusqu’en 2007, le fonctionnement était mixte, explique-t-il, la même équipe intervenant à l’hôpital et à domicile. En 2007, l’hospitalisation à domicile est devenue polyvalente, intervenant notamment en obstétrique. Je savais que cela se faisait ailleurs, et deux obstétriciennes de la maternité de Briey ont été enthousiasmés par le projet. » L’hospitalisation à domicile obstétrique de Jœuf fonctionne aujourd’hui avec deux sages femmes salariées qui font un mi-temps de coordinatrices, et huit sages femmes libérales. « Ce sont les obstétriciennes qui nous proposent des hospitalisations à domicile pour des femmes en post-partum, et ce sont elles qui établissent le projet thérapeutique. Et à l’issue de la prise en charge, c’est la sage femme qui décide de la sortie de l’hospitalisation à domicile. Un compte-rendu est adressé à l’obstétricien adresseur, et au médecin traitant. Avec ce dernier, les contacts sont rares en cours d’hospitalisation à domicile : il est informé de l’entrée d’une de ses patientes en hospitalisation à domicile, et à sa sortie. » Chaque patiente dispose de son dossier à domicile, évidemment. Les indications concernent les pathologies mammaires, uro-génitales, hémorragiques, le diabète gestationnel, l’hypertension et les suivis de césariennes qui posent des problèmes de cicatrisation.
« En deux ans, l’hospitalisation à domicile obstétrique a pris en charge environ quatre patientes par jour sur l’année », indique François Christiany. Avant d’ajouter : « Un questionnaire de satisfaction adressé aux mamans a montré qu’elles étaient satisfaites à 100 % de l’hospitalisation à domicile ! » L’hospitalisation à domicile de Joeuf devrait signer avant l’été une convention pour la prise en charge à domicile de pathologies ante-partum.
En lien avec la PMI et les sevices sociaux
Au CHR de Metz-Thionville, c’est en 2001 que le service d’hospitalisation à domicile a été créé. « C’était une demande des patients, et qui a d’abord concerné l’obstétrique », explique Yvette Wallerich, cadre sage femme, responsable du pôle Mère-enfant, dont le Pr Welter est le chef de service responsable. Une demande qui s’explique en partie par la fermeture d’une maternité à Axanche, et, en 2003, d’une clinique privée, le CHR étant donc la seule maternité de Thionville, où 2600 femmes, de la ville même et d’un rayon d’une trentaine de kilomètres, accouchent chaque année. « Il s’agit d’une prise en charge post partum pour un retour précoce à la maison de mamans nécessitant des soins, après évaluation des facteurs de risques, explique Yvette Wallerich. Cette prise en charge se fait souvent en lien avec une prise en charge psychosociale. Nous travaillons d’ailleurs beaucoup en lien avec la PMI et les services sociaux.» Outre le Pr Welter, médecin coordinateur, l’hospitalisation à domicile compte un cadre sage-femme, Mme Palaoro, quatre sage-femmes, un psychologue et une assistante sociale. En 2005, l’hospitalisation à domicile obstétrique de Thionville a évolué vers la prise en charge des problèmes ante partum, l’hospitalisation à domicile post-partum évoluant elle aussi par une convention passée avec seize sages femmes libérales, pour assurer la continuité des soins, conformément aux recommandations de la HAS sur le post-partum physiologique. « Aujourd’hui, nous faisons plus de post-partum que d’ante- partum. Depuis 2001, l’hospitalisation à domicilede Metz-Thionville a prise en charge 3 500 femmes en post-partum, et en 2008, quatre vingt femmes sont passées par le service avant leur accouchement. L’indice de satisfaction des mamans oscille entre 85 % et 100 % », indique Yvette Wallerich, qui aime à insister sur le rôle important que joue l’hospitalisation à domicile en obstétrique dans le domaine de la prévention. « Et nous allons développer la prise en charge d’enfants hospitalisés en néonatalogie et en pédiatrie. Cela devrait se faire d’ici la fin de l’année, les tutelles nous pressent. »
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