EN DEHORS de l'ischémie aiguë, le diagnostic de gravité des membres inférieurs est fait classiquement grâce à l'examen clinique (anamnèse, examen des téguments, palpation des pouls aboutissant à la classification de Leriche et Fontaine). Bien qu'indispensable, cet examen clinique peut se révéler insuffisant et l'obtention de résultats chiffrés à l'aide des examens complémentaires regroupés sous l'appellation « hémodynamique du pied » permet de pallier les insuffisances de l'examen clinique et d'explorer de façon précise l'ischémie tissulaire en définissant le stade d'ischémie critique ; elle permet également une exploration de la microcirculation. Ces examens sont : l'épreuve de marche sur tapis roulant, la pression de cheville, la pression d'orteil, la TCPO2, le laser-Doppler.
La marche
Le test de marche permet de chiffrer l'ischémie d'effort et est destiné à explorer les malades qui sont aux stades I et II de Leriche et Fontaine. La comparaison des distances de marche parcourues avant apparition de la claudication est un moyen de suivre l'évolution de la maladie. Ce test est suivi de la prise des pressions distales après effort ou épreuve de Strandness.
Pressions à la cheville
La mesure des pressions à la cheville est un examen capital. La pression artérielle systémique est d'abord mesurée au niveau des deux bras, puis au niveau de chaque membre inférieur avec un brassard placé au tiers inférieur de la jambe. Le rapport entre la pression systolique de cheville et la pression systolique humérale est l'indice systolique de pression distale (ISD) qui doit être compris entre 0,9 et 1,3. Un ISD < 0,9 confirme le diagnostic d'artériopathie. L'ISD est un moyen d'évaluer et de chiffrer la sévérité de l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs, et de suivre son évolution. En présence de douleurs de décubitus ou de troubles trophiques et avec un ISD < 0,4, la pression de la cheville en valeur absolue (mmHg) est nécessaire et suffisante pour définir l'ischémie critique.
Pression d'orteil
La pression d'orteil est un des meilleurs moyens d'apprécier le degré d'ischémie du pied. Elle est obtenue comme au niveau de la cheville après la mise en place d'un manchon gonflé au niveau de la première phalange. Toute méthode reconnaissant l'arrêt et la réapparition du flux permet de mesurer la pression artérielle digitale (capillaroscopie, laser-Doppler, pléthysmographie). L'obtention de la pression d'orteil est fondamentale quand il existe une médiacalcose des axes de jambe (notamment chez le diabétique).
Laser-Doppler
Le laser-Doppler utilise le principe général de l'effet Doppler, mais le faisceau lumineux remplace ici l'onde sonore ; il participe à la mesure de la pression d'orteil. Le laser-Doppler mesure une perfusion en un point unique. L'étude d'hyperhémie réactionnelle postocclusive (obtenue par brassard), et notamment l'étude du temps de latence postischémique, est un moyen d'apprécier le degré d'ischémie.
TCPO2
La mesure transcutanée de la pression en oxygène (TCPO2) est réalisée avec un capteur constitué d'une électrode polarographique collée sur la peau du pied. Après inhalation d'oxygène, ou augmentation de la perfusion du membre par verticalisation, la TPCO2 est enregistrée pendant 10 minutes. L'absence d'amélioration des chiffres atteste de la sévérité de l'ischémie critique. Chez les patients diabétiques, la TCPO2 est utile pour faire la part entre neuropathie, infection et ischémie.
Écho-Doppler: pas seulement hémodynamique
L'écho-Doppler artériel est l'examen de base pratiqué par le médecin vasculaire car il permet la prise des pressions. Il n'est pas seulement un examen hémodynamique, il est le premier examen d'imagerie vasculaire renseignant sur les parois (échographie), sur les lésions vasculaires (sténoses ou occlusion), le flux au niveau de la lésion, le flux d'aval et les signes indirects du développement de la collatéralité.
Entretiens de Bichat, d'après la communication de P. Gouny (Brest).
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