La syncope doit être considérée comme un symptôme transitoire et non une maladie. Mais la probabilité d'observer un patient faisant une syncope est extrêmement faible, et le diagnostic reste donc difficile à porter puisque la syncope doit être avant tout différenciée des formes non syncopales. De plus, les patients s'adressent tantôt aux médecins généralistes, tantôt aux spécialistes de leur choix, gynécologues, cardiologues, neurologues, psychiatres... Cela explique que la conduite à tenir face à une syncope est loin d'être homogène.
Les examens paracliniques sont peu rentables
La majorité des patients adressée à l'hôpital est soumise à des examens paracliniques onéreux, répétitifs, lesquels ne donnent pas toujours de diagnostic de certitude. Dans une analyse regroupant 1 607 patients, les examens paracliniques ne permettent de confirmer un diagnostic que dans 14 % des cas contre 52 % pour l'examen clinique.
Les Américains évaluent à 193 164 le nombre de syncopes ayant été hospitalisées en 1993. Le coût des hospitalisations est évalué à 4,132 $ et passe à 5,281 $ pour les syncopes récidivantes.
Trois questions clés
L'objectif de la Société européenne de cardiologie est d'élaborer des recommandations spécifiques sur l'évaluation diagnostique et la prise en charge des syncopes. Selon les recommandations, trois questions clés doivent trouver une réponse :
- La perte de conscience peut-elle être attribuée à une syncope ?
- Existe t-il des manifestations cliniques passées pouvant évoquer ce diagnostic ?
- Existe t-il une maladie cardiaque ?
La syncope est définie comme un symptôme dont les caractéristiques sont les suivantes : une perte de conscience transitoire qui entraîne souvent une chute ; le début de la syncope est généralement brutal et la « guérison » rapide, spontanée et complète. Le mécanisme physiopathologique est une hypoperfusion cérébrale brutale.
Les formes trompeuses
A l'inverse, certaines présentations cliniques laissent penser qu'il s'agit d'un évanouissement non syncopal :
- état confusionnel de plus de 5 minutes ;
- mouvements tonico-cloniques prolongés (> 15 secondes) dès le début du malaise ;
- malaise associé à un vertige, une dysarthrie, une diplopie (faisant évoquer un accident ischémique).
L'examen clinique et l'ECG standard permettent de guider la conduite diagnostique (voir tableau) et ensuite de progresser dans la démarche clinique.
L'origine cardiaque ou neurologique
A l'inverse des présentations cliniques trompeuses et nombreuses, certains éléments cliniques orientent très fortement le diagnostic vers une authentique syncope ;
- syncope vaso-vagale : le diagnostic est posé lorsque la syncope accompagne une douleur sévère, une émotion forte, en cas de station debout prolongée ou lors d'une investigation paraclinique associée à des syndromes prodromiques typiques ;
- syncope « situationnelle » : elle survient pendant ou immédiatement après la toux, la miction, la défécation ou l'éternuement ;
- syncope orthostatique : l'hypotension orthostatique est confirmée lorsque la pression artérielle systolique chute de 20 mmHg ou est inférieure à 90 mmHg lors de la syncope ou de la présyncope ;
- syncope due à une ischémie cardiaque : les symptômes cardiaques sont présents et associés à des signes électrocardiographiques avec ou sans infarctus du myocarde ;
- syncope liée à une arythmie cardiaque ; elle est diagnostiquée à l'ECG lorsque en cas de ?????????
- bradycardie sinusale (< 40 battements/min ou bloc sino-auriculaire ou pause sinusale supérieure à 3 secondes) ;
- bloc auriculo-ventriculaire (2e degré Mobitz II ou auriculo-ventriculaire du 3e degré) ;
- tachycardie supraventriculaire paroxystique rapide ou tachycardie ventriculaire ;
- bloc de branche droit ou gauche alternant
- dysfonction d'un pacemaker avec pauses cardiaques.
L'origine cardiaque est suspectée lorsque la syncope survient en position couchée, durant l'effort, précédée par des palpitations, en présence d'une atteinte cardiaque sévère, ou d'anomalies électrocardiographiques (large QRS > à 12 secondes, anomalies de la conduction auriculo-ventriculaire, bradycardie sinusale (< 50 battements par minute) ou pauses, long QT).
Une cause neurologique doit être envisagée lorsque la syncope survient après un son ou une odeur déplaisante ; une station debout prolongée dans un endroit chaud, lorsqu'elle s'associe à des nausées ; après un exercice ou en cas de changements de posologie d'un médicament.
Le traitement des syncopes dont l'origine a été identifié est bien évidemment celui de sa cause.
Pause exceptionnelle de votre newsletter
En cuisine avec le Dr Dominique Dupagne
[VIDÉO] Recette d'été : la chakchouka
Florie Sullerot, présidente de l’Isnar-IMG : « Il y a encore beaucoup de zones de flou dans cette maquette de médecine générale »
Covid : un autre virus et la génétique pourraient expliquer des différences immunitaires, selon une étude publiée dans Nature