L’essor de l’échographie en rhumatologie

«EXAMEN non ionisant, de faible coût et facilement accessible, l’échographie est aussi la seule méthode dynamique d’étude de l’appareil locomoteur», a rappelé le Dr Yannick Guillodo, qui plaide pour son utilisation dans un contexte d’échographie d’organe, venant après l’examen clinique.

Ses indications potentielles sont larges, notamment dans la pathologie mécanique, qu’elle soit musculaire, tendineuse ou articulaire.

Dans la pathologie musculaire aiguë, essentiellement d’origine sportive, le but premier de l’échographie est de faire un diagnostic initial de qualité, afin, à terme, de minimiser les séquelles. L’échographie permet en particulier de différencier les lésions musculaires des lésions extramusculaires, telles qu’un décollement interaponévrotique, et, le cas échéant, de guider la ponction de l’hématome. « Ce dernier n’est parfois visible que lors de la contraction musculaire, ce qui souligne l’intérêt de l’examen échographique dynamique», a insisté le Dr Guillodo.

Pathologies tendineuses.

Dans le cadre des atteintes tendineuses, l’échographie, couplée à la clinique, est nécessaire et suffisante pour différencier les tendinopathies corporéales, les tendinopathies d’insertion et celles de la jonction tendon-muscle.

Quant à la pathologie articulaire, la radiographie standard couplée à l’échographie constitue, après l’examen clinique, un excellent outil diagnostique.

«L’échographie est également d’un apport important dans la pathologie inflammatoire», a poursuivi le Dr Sabine Jousse-Joulin.

Dans la polyarthrite rhumatoïde, l’essor de l’échographie est étroitement lié au developpement du doppler puissance ou énergie.

Normalement effilé, le récessus proximal est bombé, distendu, en cas d’épanchement synovial. L’échographie détecte les érosions osseuses mieux que ne le fait la radiographie et peut mettre en évidence les nodules rhumatoïdes. Le doppler permet de quantifier la prolifération synoviale, élément fondamental des lésions articulaires dans la PR.

Le Dr Gilles Lesur, pour sa part, a rappelé la fréquence des hémorragies digestives survenant chez les patients traités par anti-inflammatoires non stéroïdiens (Ains). Une hémorragie digestive sur deux survient chez un patient prenant un Ains et/ou une aspirine, et les complications digestives des Ains, comme le confirme une étude espagnole très récente (1), sont dominées par les hémorragies digestives hautes (87 %) ; les hémorragies basses, 10 % des cas, sont en augmentation.

«Une hémorragie digestive est un événement grave, grevé d’une mortalité globale de 30%, atteignant plus de 90% chez les patients âgés de plus de 60ans et souffrant de pathologie cardio-vasculaire associée.»

A la phase aiguë, l’endoscopie fait aisément le diagnostic, en visualisant la lésion qui saigne (ulcère vrai, de diamètre > 5 mm, ulcérations, érosions…), et permet dans le même temps le traitement hémostatique. Toutes les méthodes hémostatiques sont efficaces (thermique, injection d’adrénaline, mécanique, avec pose de « clips »), avec un arrêt du saignement dans 95 % des cas. En cas d’hémorragie active, l’association de deux méthodes est recommandée. Le traitement endoscopique s’accompagne en outre d’une réduction du risque de récidive hémorragique, d’un moindre recours à la chirurgie et d’une diminution de la mortalité.

Après la phase aiguë.

Après la phase aiguë, l’objectif est, bien sûr, de réduire le risque de récidive hémorragique, source de surmortalité quand elle est précoce. Le risque relatif d’hémorragie digestive haute est de 3,9 en d’hémorragie antérieure. Les facteurs de risque d’hémorragie sous traitement par Ains classique sont aujourd’hui bien cernés. L’âge est l’un des déterminants majeurs, avec un risque relatif de 3,9 chez les sujets de plus de 75 ans et de 2,4 entre 65 et 74 ans. Les antécédents d’ulcère (RR = 3), la sévérité de la polyarthrite rhumatoïde jouent également un rôle délétère (RR = 2,3), tout comme la prise de corticoïdes (RR = 1,6) ou une « histoire » de dyspepsie (RR = 1,8).

Plusieurs autres éléments sont à prendre en compte.

Chez les patients infectés par Helicobacter pylori (HP) ayant présenté une hémorragie digestive haute sous aspirine, l’éradication de HP est équivalente à la prise d’un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) à court et à moyen termes.

Chez les sujets traités par Ains, les IPP sont supérieurs à l’éradication de HP.

Chez les patients non infectés par HP et ayant fait une hémorragie digestive haute sous aspirine, les IPP sont, à long terme, vraisemblablement supérieurs à l’éradication.

Le Dr Lesur a insisté sur la nécessité de mieux prévenir les hémorragies digestives liées aux Ains, en se fondant sur les recommandations actuelles : traitement par Ains seul chez les sujets sans aucun facteur de risque, Ains plus IPP ou coxib chez les sujets ayant un ou deux facteurs de risque, coxib plus IPP en présence de trois ou plus facteurs de risque. Les sujets à très haut risque (ulcère compliqué) ne doivent recevoir ni Ains ni coxib.

D’après les communications des Drs Yannick Guillodo (Brest), Sabine Jousse-Joulin (Brest) et Gilles Lesur (Boulogne-Billancourt), lors d’un symposium organisé par le Laboratoire Altana dans le cadre du congrès de la Société française de rhumatologie.
(1) Lanas et al. « Am J Gastroenterol », 2005.