PRATIQUE
Claudication intermittente gauche
Un patient âgé de 58 ans consulte son médecin traitant devant l'apparition progressive d'une claudication intermittente du membre inférieur gauche, qu'il évalue à 200 m en terrain plat. On note comme antécédents une HTA contrôlée par un bêtabloquant depuis trois ans, une intoxication tabagique (20 paquets/année), une sédentarité, une dyslipidémie modérée non traitée ; enfin le père de ce patient est décédé d'une rupture d'un anévrisme de l'aorte.
Pouls non retrouvés à gauche
Cliniquement, les pouls distaux ne sont pas retrouvés à gauche, l'index de pression (IPS) à la cheville mesurée par le médecin traitant avec un Doppler de poche est à 0,65 à gauche et à 1 à droite. Devant ce tableau clinique évoquant une artériopathie des membres inférieurs, le patient est confié en consultation auprès d'un médecin vasculaire pour avis diagnostique et thérapeutique.
Echo-Doppler
Un écho-Doppler est alors pratiqué, celui-ci met en évidence les éléments suivants :
- anévrisme fusiforme de l'aorte abdominale sous-rénale de 35 mm de diamètre antéro-postérieur, sans extension au niveau iliaque ;
- absence de sténose des artères rénales ;
- bonne valeur du transfert fémoro-poplité droit et gauche ;
- anévrisme partiellement thrombosé de l'artère poplitée gauche de 38 mm de diamètre antéro-postérieur, veine poplitée libre ;
- axes jambiers libres à droite, occlusion de la tibiale antérieure gauche, tibiale postérieure occluse en proximalité, puis réinjectée en distalité, péronière perméable ;
- absence d'anévrismes iliaques, fémoraux et poplité droit ;
- IPS = 1 à droite et 0,65 à gauche ;
- artériopathie calcifiante bicarotidienne avec réduction de la lumière artérielle exprimée en diamètre < 50 %.
Au terme de ce bilan, un examen cardiologique est demandé (le dernier remontant à deux ans), le patient est opéré de son anévrisme poplité gauche (pontage veineux exclusion).
Commentaires
Cette observation mérite plusieurs commentaires :
1) La claudication d'effort est lemaître symptôme en matière d'artériopathie des MI ; elle doit attirer l'attention du clinicien.
2) La mesure de l'IPS par le médecin généraliste est le bon réflexe : l'IPS est l'élément déterminant pour porter le diagnostic d'artériopathie et en apprécier son importance.
3) L'écho-Doppler pratiqué par le médecin vasculaire a été exhaustif : aorte, AR, AMI et TSAO. Dans la mesure où ce patient est un polyvasculaire en puissance, il est légitime de réaliser un examen complet afin d'identifier les différentes localisations potentielles de la maladie athéromateuse. Ce type d'exploration doit réalisée en un temps (+++).
4) La découverte d'un anévrisme poplité et/ou d'un anévrisme de l'aorte doit nous faire prendre conscience des données suivantes :
- un anévrisme de l'aorte est associé à une artériopathie chronique oblitérante des MI (ACOMI) dans 20 à 25 % des cas ;
- en cas d'ACOMI symptomatique, un anévrisme de l'aorte est retrouvé dans 10 à 15 % des cas ;
- un anévrisme périphérique doit toujours être recherché en cas de découverte d'un anévrisme de l'aorte ;
- l'anévrisme poplité représente 70 % des anévrismes périphériques, il est diagnostiqué chez 3,8 % des patients porteurs d'une ACOMI . Enfin, un anévrisme poplité est bilatéral dans 70 % des cas ;
- il existe une hérédité incontestable dans la survenue d'un anévrisme (cas de cette observation). La découverte d'un anévrisme périphérique doit inciter à rechercher au moins chez les enfants et chez les collatéraux un anévrisme, l'échographie étant l'examen de référence ;
- la fréquence d'une autre localisation anévrismale en cas de diagnostic initial d'anévrisme de l'aorte abdominale est de 12 % (essentiellement chez l'homme) ;
- une compression veineuse par l'anévrisme, voire le développement d'une thrombose veineuse sont toujours possibles, l'écho-Doppler doit les rechercher.
5) De 30 à 40 % des anévrismes poplités sont asymptomatiques, leur palpation n'est pas toujours évidente.
6) L'anévrisme poplité gauche mesure 38 mm de diamètre et il était partiellement thrombosé, on considère qu'un anévrisme poplité devient « chirurgical » lorsque son diamètre est supérieur ou égal à 20 mm.
7) On parle d'anévrisme poplité en cas de rupture du parallélisme des parois avec un rapport entre le diamètre de l'anévrisme et celui de l'artère sus-jacente supérieur ou égal à 1,5.
8) Cet anévrisme poplité est à l'origine de la destruction du lit jambier gauche par migrations de pluies d'embols (complication n° 1), ce qui rend nécessaire son traitement chirurgical.
9) L'anévrisme de l'aorte est mesuré à 35 mm de diamètre, il nécessite une surveillance biannuelle échographique.
10) L'ACOMI des membres inférieurs au stade 2 (claudication) est associée dans 50 % des cas à une atteinte coronarienne, ce qui justifie un bilan cardiologique de principe ; de plus, une atteinte carotidienne est retrouvée dans 15 % des cas, ce qui justifie une étude écho-Doppler des troncs supra-aortiques.
En pratique
En pratique, il faut retenir :
- le caractère indispensable de la mesure de l'IPS chez tout patient suspect d'ACOMI ;
- la découverte d'un anévrisme de l'aorte ou périphérique doit faire rechercher systématiquement les autres localisations d'anévrismes : iliaques, fémoraux et surtout poplités ;
- un anévrisme poplité de plus de 20 mm de diamètre doit faire l'objet d'un traitement chirurgical, les risques de migrations emboliques peuvent être gravissimes (ischémie critique, ischémie aiguë) ;
- il n'existe pas de traitement médical des anévrismes ;
- la découverte d'une localisation de la maladie athéromateuse doit toujours faire rechercher les autres localisations potentielles : TSAO, coronaires, voire artères rénales si l'HTA le justifie ;
- le suivi des anévrismes poplités opérés sera clinique et par écho-Doppler avec un examen à trois, six et douze mois, puis annuel.
Bibliographie :
Laurian C., Salfou C., Ramsheyi A. Anévrismes artériels des membres inférieurs. « Encycl Med Chir » (Elsevier, Paris) ; Angéiologie, 19-1630, 1997, 7 p.
Fabiani J.-N., Chemla E. Stratégie de la conduite des examens chez le polyvasculaire. « Encycl Med Chir » (Elsevier, Paris) ; Angéiologie, 19-0640, 1998, 7 p.
Management of Peripheral arterial Disease (PAD), TransAtlantic Inter Society Consensus (TASC). « International Angiology », vol. 19, March 2000, suppl. 1 to issue n° 1.
L'IPS
Rappelons que l'IPS est le rapport entre la pression systolique de cheville et la pression systolique brachiale. Un simple Doppler de poche est nécessaire pour effectuer cette mesure (en cas d'IPS < 0,90, il existe une artériopathie chronique oblitérante des MI).
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