La flore
Le vagin est « un organe habité ». Chez la femme adulte, il existe jusqu’à 1 milliard de germes par millilitre de sécrétion vaginale, représentés par 5 à 10 espèces de micro-organismes. La flore vaginale normale est composée à 95 % de lactobacilles. La vaginose bactérienne modifie profondément la flore commensale du vagin avec une quasi-disparition des lactobacilles et un développement anormal d’autres micro-organismes ( Gardnerella vaginalis,Bacteroides...). Or la flore lactobacillaire joue un rôle dans la bactériostasie physiologique en maintenant le pH autour de 4,5. De plus, le statut lactobacillaire jouerait également un rôle protecteur contre les infections sexuellement transmissibles. Les lactobacilles synthétisent un antiseptique, le peroxyde d’hydrogène, qui, en présence du mucus, donne une substance toxique pour certains germes sexuellement transmissibles ( Gardnerella vaginalis, Neisseria gonorrheae, VIH...). Rééquilibrer la flore d’un vagin pourrait protéger de l’acquisition du VIH et de son développement une fois acquis. De plus, si la flore vaginale n’est pas rétablie après une vaginose, on observe 30 % de rechutes à un mois et jusqu’à 80 % à neuf mois. Le traitement d’une vaginose ne devrait pas se limiter à éradiquer le germe en cause, mais également à restaurer la flore normale protectrice.
La vaginose bactérienne
La vaginose bactérienne a une définition clinique précise : leucorrhées, mauvaise odeur vaginale (« odeur de poisson pourri »), pH vaginal supérieur à 5 et existence de clue cell à l’examen direct. Deux de ces critères suffisent à porter le diagnostic.
Le dispositif intra-utérin (DIU) multiplie par 7 le risque de vaginose bactérienne. Sont aussi clairement identifiées comme facteurs de risque les douches vaginales, l’utilisation de produits d’hygiène inadaptés (antiseptiques) et la carence estrogénique.
Pour le traitement par le métronidazole, on préférera la voie orale à la voie locale (ovules). Le secnidazole en dose unique peros peut aussi être utilisé. La prévention des rechutes passe aussi par le rééquilibrage de l’écosystème vaginal. Celui-ci peut se faire soit par acidification du milieu pendant 6 ou 7 jours (acide ascorbique, Prevegyne; acide lactique + glycogène, Geliofil ; lactobacilles, Gynophilus), soit par l’utilisation d’estrogènes locaux (association lactobacilles + estriol + progestatifs ; estriol seul dosé à 1 mg/jour ; promestriène local).
A noter le cas particulier de l’infection à Actinomyces, dont les complications infectieuses se voient chez les femmes porteuses de DIU, à traiter par antibiotiques, même en l’absence de symptômes. Il n’existe pas encore de consensus quant au retrait systématique du DIU.
Mycoplasmes
Les vaginites à mycoplasmes ne sont pas forcément des infections sexuellement transmissibles, puisque ces organismes existent dans la flore normale, mais des infections potentiellement sexuellement transmissibles, l’homme pouvant être contaminé. Il est donc inutile de traiter et d’incriminer le partenaire avant le résultat des prélèvements.
Mycoses
Soixante-quinze pour cent des femmes ont eu au cours de leur vie un épisode de mycose génitale. Parmi elles, 5 % souffrent de vulvo-vaginites récidivantes chroniques, c’est-à-dire plus de six épisodes par an. Il s’agit dans 85 à 90 % des cas de Candida albicans, commensal de la cavité vaginale. Les filaments envahissent la muqueuse vaginale et, quel que soit l’antifongique utilisé en local, il reste à la fin du traitement des spores et des filaments dans la paroi. Ceux-ci seront éliminés ensuite par l’immunité cellulaire de l’hôte. Quand celle-ci est déficiente, c’est la récidive. Parmi les autres facteurs de risque de récidive, citons la grossesse, le diabète, le statut hormonal, la chaleur, l’humidité, les antibiotiques (bêtalactamines, cyclines). La clinique suffit pour le diagnostic (pas de mycose sans leucorrhée), sauf en cas de récidive ; mais attention aux « pseudomycoses » (psoriasis, herpès...). Le traitement fait appel aux antifongiques locaux, aux crèmes antimycosiques et aux soins d’hygiène.
En cas de récidive, l’examen bactériologique s’impose. En effet, il faut penser aux associations bactériennes et/ou virales. La mesure du pH vaginal permet de savoir s’il s’agit d’une mycose pure ou mixte. Si le pH est supérieur à 5, il s’agit alors d’une mycose mixte, où coexistent des levures et d’autres germes. En plus du traitement de la mycose et de la pathologie associée, il est conseillé de rééquilibrer la flore vaginale. Si le pH est inférieur à 4,5, c’est une mycose pure, où seules des levures sont isolées. La récidive est due à la persistance de la levure au sein de la muqueuse vaginale par inefficacité de l’immunité spécifique. Il convient de contrôler la multiplication des levures pendant plusieurs mois par du fluconazole à posologie décroissante pendant six mois afin de permettre à la flore de se reconstituer.
39es Journées de biologie praticienne, Paris. Dr Jean-Marc Bohbot, institut Alfred-Fournier (Paris).
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