Les premières unités neuro-vasculaires (les Stroke Units des Anglo-Saxons) ont vu le jour au début des années 1970. Leur efficacité, démontrée, quelles que soient les thérapeutiques utilisées, par les études menées depuis les années 1980 a été confirmée par une métaanalyse de 19 essais randomisés (« BMJ » 1997 ; 314 : 1151-1159). Parmi eux, 13 comparaient, à la prise en charge conventionnelle, des unités dédiées exclusivement à la prise en charge des AVC et 6 des unités mixtes. Onze étaient des structures d'admission aiguë et 8 ne recevaient les patients qu'après un délai d'une semaine. Les critères de jugement étaient la mortalité à la sortie et à un an, la mortalité ou l'institutionnalisation à la fin de la période de rééducation et la mortalité ou la dépendance définie par un score de Rankin > 2 ou de Barthel > 90. Les résultats étaient en faveur des UNV avec des différences statistiquement significatives sur tous les critères étudiés. La différence de mortalité a atteint 20 % sans que la baisse ne se soit traduite par une augmentation du nombre de patients dépendants ou institutionnalisés. L'amélioration du pronostic s'est également traduite par une plus grande proportion de patients ayant pu regagner leur domicile, essentiellement grâce à une réduction de la dépendance. Une analyse a posteriori a, en outre, suggéré une amélioration de la qualité de vie ultérieure en cas d'hospitalisation en UNV. Globalement, sur 100 patients, l'hospitalisation dans une UNV permet à 5 malades de plus de regagner leur domicile en étant indépendants et évite 4 décès et une prise en charge dans un service de long séjour. Enfin, en d'autres termes, il faut traiter 25 patients en UNV pour prévenir un décès et environ 20 pour permettre un retour à domicile indépendant.
La baisse de la mortalité observée est essentiellement due à une diminution des complications intercurrentes. Elle a, en effet, été observée entre la première et la troisième semaine, période où surviennent la plupart des pathologies secondaires, comme les infections pulmonaires ou urinaires, et les accidents thrombo-emboliques, et concernait davantage les décès consécutifs aux complications du décubitus et d'origine cardio-vasculaire que ceux directement neurologiques ou d'autres causes.
Les bénéfices se sont révélés indépendants de l'âge, du sexe, de la gravité, du délai d'hospitalisation et de la structure de référence (service de neurologie générale ou de médecine) et aucune catégorie de patients ne tirant pas bénéfice d'une hospitalisation en UNV n'a été isolée par la métaanalyse.
Un bénéfice durable
Le type d'UNV, dédiées ou mixtes, n'a pas eu d'influence sur les résultats bien que la comparaison directe favorise les premières.
Dans une étude publiée en 1999 dans la revue « Stroke » (1999 ; 30 : 1524-1527), les auteurs signalent que le bénéfice des patients traités dans une UNV se maintient jusqu'à dix ans après l'AVC, sans augmentation du risque de récidive ou de handicap à long terme.
Il faut enfin signaler que ces avantages ont été démontrés à une époque où la thrombolyse n'était pas encore pratiquée. A l'heure actuelle, l'administration précoce de rt-PA après un infarctus cérébral diminue de 30 % environ le risque de décès ou de dépendance à trois mois. Les compétences et les moyens réunis dans les UNV en font la structure privilégiée pour ce type de traitement, à la fois pour sélectionner les candidats, administrer le traitement et assurer la surveillance.
D'après les estimations, a expliqué le Pr Didier Leys, sur une population de 1 million d'habitants, il y a chaque année 2 400 AVC et l'organisation en UNV pourrait permettre d'éviter 120 décès ou dépendances. Rapportés à la population française, c'est 7 920 décès ou dépendances par an qu'on pourrait prévenir auxquels il faudrait en ajouter 2 244 si l'on pouvait pratiquer une thrombolyse dans les trois heures chez 10 % des patients.
D'après la communication du Pr Didier Leys, CHU de Lille, hôpital Roger-Salengro.
Du chemin reste à faire
Les UNV réduisent la durée d'hospitalisation et le coût direct de la prise en charge des AVC. C'est un point important dans la mesure où la part hospitalière représente la moitié des dépenses directes pour un AVC. La méta-analyse de la Stroke Units Trialist' Collaboration montre, que pour 100 patients traités en UNV, on gagne 26 journées d'hospitalisation, en grande partie grâce à une meilleure récupération et à une amélioration de l'organisation de la sortie des patients. Toutefois, comme le souligne le Pr Leys, la distance qui sépare les données scientifiques de la pratique quotidienne est énorme. L'organisation de la filière neuro-vasculaire est un objectif majeur qui demande une volonté commune et une collaboration étroite entre médecin, directeur d'établissement et tutelles.
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