« S ELON les estimations les plus actuelles, environ 1 million de personnes ont souffert ou vont souffrir d'un ulcère de jambe, toutes étiologies confondues », remarque d'emblée Jean-Paul Ortonne (hôpital de L'Archet, Nice).En pratique quotidienne, le traitement dépend essentiellement du diagnostic étiologique. « Ensuite, la stratégie thérapeutique est relativement uniciste pour l'ensemble des ulcères de jambe », poursuit le Dr Sylvie Meaume (hôpital Charles-Foix, Ivry). L'étiologie des ulcères est avant tout vasculaire, très souvent veineuse (insuffisance ou séquelles de phlébite), artérielle dans 10 à 30 % des cas et les ulcères mixtes, plus rares, ne représentant que 13 % à 20 % des cas.
L'origine veineuse est particulièrement suspectée chez les femmes avec des antécédents chirurgicaux du petit bassin, orthopédiques, gynécologiques, de phlébite, atteintes d'une maladie variqueuse ou présentant des signes fonctionnels d'insuffisance veineuse (douleur, pesanteur, lourdeur) et un mode de vie sédentaire
Les ulcères variqueux et postphlébitiques
« On distingue les ulcères "variqueux" des ulcères postphlébitiques », précise le Dr Meaume.
L'ulcère variqueux siège à la face interne de la jambe, parfois sur la malléole externe ; il est de grande taille, peu douloureux, à bords souples. L'examen recherche des varices et se complète par des épreuves de percussion et d'impulsion à la toux.
Les antécédents de phlébite qui ne sont parfois pas connus rendent le diagnostic d'ulcère postphlébitique plus difficile. Ils sont souvent multiples, unilatéraux, douloureux. « Les bords sont plus indurés, poursuit Sylvie Meaume, l'ulcère reposant sur un socle rigide dit hypodermite scléreuse. La peau du pourtour est beaucoup plus abîmée. »
Quant aux ulcères artériels, ils sont anatomiquement plus haut situés, sur la face antéro-externe de la jambe, plus creusants, mais aussi plus nécrotiques, à bords nets, dits à l'emporte-pièce. Les jambes sont froides. L'interrogatoire et l'examen retrouvent des facteurs de risque vasculaires et parfois, un souffle vasculaire.
Enfin, les ulcères d'origine capillaire évoluant par poussées se rencontrent surtout chez les femmes âgées diabétiques, hypertendues.
L'examen clinique est primordial : palpation de tous les pouls, auscultation, mobilité de la cheville, évaluation de la douleur.
Un doppler de poche permet de déterminer des signaux périphériques et la mesure de l'index résiduel (rapport de la tension artérielle entre la cheville et le bras) oriente vers une atteinte vasculaire distale. L'écho-Doppler couleur peut être envisagé pour affiner encore le diagnostic étiologique. « Les prélèvements bactériologiques doivent rester exceptionnels. On sait qu'il y a des germes dans les ulcères de jambe, et on a tous fermé des ulcères avec des pyocyaniques », insiste le Dr Meaume.
Une sensibilisation à au moins un allergène
La réalisation d'un bilan allergologique quand il existe une dermite périulcéreuse enrichit le bilan étiologique. La fréquence des allergies de contact est élevée chez les patients qui sont atteints d'ulcères de jambe : 74 % des malades sont sensibilisés à au moins un allergène. Enfin, la biopsie n'est réalisée qu'en présence d'une origine non vasculaire ou de suspicion de cancer.
« Le traitement comporte obligatoirement deux facettes, explique le Pr Guillot (hôpital Saint-Charles, Montpellier), une facette étiologique et une facette locale. »
Le traitement étiologique de l'ulcère veineux lutte contre la stase veineuse responsable des anomalies locales dans le derme et l'épiderme. La contention élastique est donc toujours recommandée, avant la sclérothérapie ou la chirurgie d'éveinage qui ne sont pas exclusives l'une de l'autre. La première s'adresse aux varices mal systématisées et la seconde doit être discutée avec un spécialiste.
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