Les tuberculoses multirésistantes peuvent être traitées avec succès

Publié le 22/07/2001

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L ES cliniciens turcs ont administré plus de cinq produits pour venir à bout des tuberculoses multirésistantes, mais avec un taux de succès (77 %) démontrant la faisabilité de cette approche dès lors que l'on choisit les produits actifs. « Notre étude montre que l'on peut traiter les tuberculoses multirésistantes », écrivent les auteurs. Cela est vrai pour les infections récentes et pour les infections anciennes.
Une tuberculose multirésistante est, par définition, une atteinte due à des souches résistantes au moins à l'isoniazide et à la rifampicine.
La prévalence des résistances est élevée en Turquie pour plusieurs raisons : les approches thérapeutiques sont souvent inappropriées, les traitements sont rarement pris pendant toute la durée requise et l'observance est mauvaise. En dépit d'une incidence des nouveaux cas relativement stable au cours du temps, les résistances à la rifampicine augmentent, tout comme les multirésistances.
Kemal Tahaoglu et coll. (Istanbul) ont évalué l'efficacité des traitements qu'ils ont délivré à des patients multirésistants dans un centre de soins ; 158 patients consécutifs (21 femmes et 137 hommes) ont été diagnostiqués et traités entre mars 1992 et octobre 1999. Ils avaient reçu antérieurement une moyenne de 5,7 antituberculeux et ils étaient infectés par des microorganismes résistants à en moyenne 4,4 produits différents.
Les produits ont été classés en fonction de leur activité. Les produits actifs étaient ceux qui n'avaient pas été donnés antérieurement, ou bien qui avaient été administrés pendant moins d'un mois. Tous les produits de seconde ligne qui n'avaient pas été donnés antérieurement ont été considérés comme actifs.
Le traitement comprenait au moins trois produits actifs de première ou de deuxième ligne, choisis de préférence dans les produits non utilisés auparavant. Le choix se faisait dans les produits suivants : pyrizinamide, éthambutol,
amikacine, kanamycine, streptomycine ou capréomycine, acide aminosalicylique, clofazimine, amoxicilline-acide clavulanique, clarithromycine, protionamide, cyclosérine,
ofloxacine, rifabutine.
Le traitement était poursuivi pendant au moins 18 mois après une négativation de la culture et pendant 24 mois, s'il ne comportait aucun produit de première ligne.
En moyenne, on a utilisé plus de 5,5 médicaments par patient (de 3 à 9), avec la nécessité d'arrêter un produit ou davantage dans 39 % des cas (n = 62) en raison d'effets indésirables. Seuls 17 patients (11 %) ont interrompu leur traitement.
Le taux de succès est de 77 % ; 49 % des patients ont été complètement traités ; à cela s'ajoutent 27 % de patients dont le succès thérapeutique n'est pas sûr mais probable en l'attente d'un résultat définitif. On ne compte que 13 échecs (8 %) et 7 décès (4 %). Les cultures ont été négativées chez une majorité de patients (n = 150, soit 95 %) au bout de deux mois en moyenne (entre un et neuf mois). Une résection chirurgicale pulmonaire a été réalisée chez 36 patients.

Taux de succès : 77 %

L'analyse des échecs montre que la moitié d'entre eux étaient associés à la présence de micro-organismes résistants à cinq produits ou davantage.
Les issues favorables ont été trouvées associées de manière indépendante à un âge plus jeune (p = 0,013) et à l'absence de toute utilisation antérieure de l'ofloxacine (p = 0,005). L'introduction de l'ofloxacine quand le produit n'avait pas été donné antérieurement est associée à un meilleur succès thérapeutique ; ce qui montre l'intérêt du produit en deuxième ligne.
La faisabilité de l'approche est corroborée par les résultats d'autres programmes de traitement des multirésistances tuberculeuses, comme à New York (taux de succès de 96 %) ou en Corée (83 % de réponses bactériologiques).

« New England Journal of Medicine », vol. 345, n° 3, 19 juillet 2001, pp. 170-174.

Dr Béatrice VUAILLE