Facteurs organiques et psychogènes
Les troubles sexuels sont très fréquents chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique. Si les troubles de l'érection ont été les mieux étudiés, les troubles de l'éjaculation et de l'orgasme sont loin d'être négligeables, puisque, selon les données de la littérature, on les rencontre chez 20 à 50 % des patients dialysés.
Alors que dans la population générale la dysfonction érectile est retrouvée avec une prévalence de 9 %, elle avoisine 90 % chez les patients dialysés. Comme dans la population générale, la physiopathologie est multifactorielle et associe le plus souvent des facteurs organiques et psychogènes. Il existe, en effet, souvent des troubles endocriniens (déficit testiculaire, déficit gonadotrope, hyperprolactinémie), une anémie, une neuropathie périphérique responsable de dysautonomie et une atteinte vasculaire périphérique, une carence en zinc, enfin, une prise médicamenteuse importante en plus de l'influence de l'urémie. Sur le plan psychologique, les troubles les plus fréquemment rencontrés sont une perte de l'estime de soi et un syndrome anxiodépressif.
Le traitement visera à corriger les troubles endocriniens, les carences, les facteurs aggravants tels l'anémie. Il comportera une prise en charge psychologique, une substitution médicamenteuse, une aide à l'érection.
Troubles de l'érection
Parmi les inhibiteurs de la phosphodiestérase (IPDE5), le sildénafil a été testé chez l'insuffisant rénal et le taux de satisfaction sous traitement est de 80 % environ avec une bonne sécurité. Bien que, chez des patients présentant une insuffisance rénale modérée, la pharmacocinétique du sildénafil soit similaire à celle du patient à fonction rénale normale, il est recommandé de débuter le traitement à la dose de 25 mg. Chez les patients hémodialysés chroniques, plusieurs études rapportent que le sildénafil est efficace et bien toléré à des doses variant de 25 à 100 mg.
Les deux autres IPDE5 (tadalafil et vardénafil) donnent également d'excellents résultats. Du fait de sa longue demi-vie, il est recommandé de ne pas dépasser la dose initiale de 10 mg de tadalafil chez les patients dont la clairance de la créatinine est supérieure à 30 ml/min, ainsi que chez les patients dialysés, la posologie pouvant être adaptée par la suite. Enfin, le vardénafil ne nécessite aucune adaptation de posologie chez les patients ayant une insuffisance rénale légère à modérée. Chez les patients avec une insuffisance rénale terminale, le vardénafil sera initialement administré à la posologie minimale usuelle, soit 5 mg. Cette dose pourra, si besoin, être progressivement augmentée par la suite en fonction de la tolérance et de l'efficacité cliniques.
Les injections intracaverneuses d'alprostadil et l'alprostadil intra-urétral n'ont pas été testées chez les patients dialysés et insuffisants rénaux, mais peuvent être utilisées avec une bonne efficacité et tolérance. L'érecteur à dépression permet une amélioration des érections dans 73 % des cas environ et ne comporte pas d'effet secondaire notable. Enfin, il n'existe pas d'étude ayant rapporté la satisfaction et la sécurité des prothèses péniennes dans cette population.
Impact de la transplantation
La transplantation rénale est le traitement de choix de l'insuffisance rénale terminale, car elle permet la normalisation des désordres métaboliques et endocriniens liés à l'insuffisance rénale chronique. Concernant la dysfonction érectile, les résultats des études sont controversés. Pour certains auteurs, la transplantation rénale améliore la dysfonction érectile dans 15 à 63 % des cas. Pour d'autres auteurs, la prévalence de la dysfonction érectile varie selon les études de 25 à 55 % chez les patients transplantés avec fonction rénale normale. La physiopathologie de la dysfonction érectile du transplanté rénal est multifactorielle. En effet, la transplantation améliore les perturbations endocriniennes et la neuropathie urémique, mais la ciclosporine est un inhibiteur puissant de la relaxation musculaire liée au NO et perturbe le métabolisme de la testostérone.
En ce qui concerne les traitements médicamenteux utilisables chez le transplanté rénal, le sildénafil a fait preuve de son efficacité dans les études (entre 66 et 92 %) et de sa tolérance (effets secondaires identiques à ceux rapportés dans la population générale). Cependant, en raison d'interférences entre le tacrolimus et le sildénafil (inhibiteur modéré du cytochrome P450 CYP 3A4 impliqué dans le métabolisme du tacrolimus), certains auteurs recommandent une dose maximale de 50 mg. Les injections intracaverneuses ont également été testées chez les transplantés rénaux et 72 % des patients sont répondeurs à une dose de 20 µg. Il n'existe pas de résultats spécifiques des prothèses péniennes chez les transplantés ; cependant, le taux de complications serait plus important que chez le patient non transplanté, en particulier les complications mécaniques.
D'après les communications de B. Cuzin (Lyon) et V. Launay-Vacher (Paris), lors du 4e symposium Trans-Forme (Paris).
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