Les triglycérides : un substrat énergétique facteur d'athérothrombose

A PRES trente ans de controverse, une accumulation de preuves épidémiologiques montre que le taux de triglycérides (TG) est un facteur de risque cardio-vasculaire probablement combiné avec des taux bas de HDL cholestérol et la présence en grande quantité de petites particules LDL très athérogènes. Hypertriglycéridémie et HDL cholestérol bas sont, par ailleurs, étroitement liés à l'hyperinsulinisme et à l'hyperglycémie. Ces deux anomalies peuvent préexister, de façon isolée, à la survenue d'un diabète de type 2.

Le rôle des TG dans la survenue des maladies cardio-vasculaires fait appel à des mécanismes directs et indirects. Bien que cela ne soit pas formellement prouvé, ils pourraient provoquer ou aggraver une dysfonction endothéliale en favorisant des réactions d'oxydation. Les particules riches en TG peuvent traverser la barrière endothéliale et provoquer des lésions directes.

L'activation du facteur VII

Récemment, plusieurs publications ont montré que des TG élevés (tels que ceux des périodes postprandiales) ont un effet prothrombotique par activation du facteur VII. Cette « propriété » des TG expliquerait la survenue préférentielle des accidents vasculaires en période postprandiale. La triglycéridémie postprandiale a une bien meilleure valeur prédictive que le dosage à jeun. Une étude a montré que la triglycéridémie deux heures après le repas, le LDL cholestérol et la pro-insuline basale sont fortement et indépendamment liés à l'épaisseur intima-media carotidienne après ajustement sur des facteurs de risque tels que le tabagisme, l'alcoolisme, l'HTA, le rapport taille/hanche.
Dans un autre essai, la triglycéridémie six heures après un repas de composition standard en lipides s'est révélée être un très bon indicateur de maladie coronarienne sévère.
A l'inverse, des études de suivi angiographique se sont attachées à montrer que la baisse des TG avait un effet favorable sur les maladies cardio-vasculaires (études BECAIT, LOCAT, VA-HIT, Helsinki). Dans ces études comparant le devenir de patients à risque avec ou sans fibrate, le groupe traité avait une vitesse de progression de la maladie coronaire ralentie. « On ne peut plus ignorer le risque cardio-vasculaire lié aux TG, a expliqué le Pr Schwandt, président de la fondation allemande pour la prévention de l'athérosclérose, carsi le nombre de personnes hypercholestérolémiques est à peu prés stable, celui des hypertriglycéridémiques devrait s'accroître en raison de l'épidémie d'obésité en Europe. »

D'après les communications des Prs Peter Schwandt (Munich), Mario Mancini (Naples), Marek Naruszewicz (Varsovie) au cours d'un symposium Roche Vitamine, Naples.

Stratégies de prise en charge

La baisse des TG passe avant tout par la perte de poids et la diminution de l'ingestion de graisses saturées, la suppression de l'alcool et des sucres simples. Les poissons riches en acides gras oméga 3 permettent de maintenir des taux bas de TG et d'en réduire l'élévation postprandiale. En complément, l'exercice physique trois fois par semaine pendant trente minutes (à 70 % des capacités d'effort maximales) est à conseiller vivement. « S'il y avait un seul conseil à donner, ce serait de surveiller le poids ou le tour de taille, a résumé le Pr Mario Mancini, de Naples. Des conseils diététiques devraient être donnés dès 2 g/l, et on peut envisager avoir des TG inférieurs à 1g/l chez des sujets normaux. » Pour les individus à haut risque (antécédents familiaux, HTA, diabète), le recours à la pharmacopée est indispensable : les fibrates qui abaissent les TG et les petites particules très athérogènes de LDL, les statines qui, associées aux fibrates, sont indiquées dans les formes familiales combinées d'hyperlipidémies (hypertriglycéridémie et hypercholestérolémie). L'objectif à atteindre chez les personnes à risque est inférieur à 1,50 g/l.