Les treize propositions de Guigou pour la réforme des soins de ville

Publié le 02/10/2001

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Les représentants des professionnels de santé libéraux, les responsables des caisses d'assurance-maladie et les partenaires sociaux recevront, sans doute dès cette semaine, le document d'orientation du gouvernement sur la réforme des soins de ville qu'avait annoncé Elisabeth Guigou devant la commission des comptes de la Sécurité sociale.

Ce rapport attendu s'efforce, en treize propositions qui feront l'objet d'une nouvelle concertation, de faire la synthèse impossible des discussions engagées lors des deux « Grenelle de la santé » du 25 janvier et du 12 juillet. Cette copie emprunte beaucoup aux conclusions de la mission de concertation sur la rénovation des soins de ville, conduite notamment par le Pr Bernard Glorion, ancien président du Conseil national de l'Ordre des médecins. Deux grands volets sont balayés par les propositions du ministère de l'Emploi et de la Solidarité : la place des professionnels de santé dans l'organisation des soins et la réforme du cadre conventionnel, sujet beaucoup plus délicat.

Aides de l'Etat et de la CNAM

Comme l'avaient suggéré les « sages », le gouvernement a retenu la création d'un observatoire de la démographie et des métiers de la santé. Cet organisme serait mis en place par voie réglementaire (décret). Il permettrait de rassembler et de diffuser les connaissances, actuellement éparses, relatives à la démographie, mais aussi au contenu des métiers et à leur évolution. A terme, cette instance pourrait proposer une substitution des rôles entre les différentes professions impliquées dans l'organisation des soins, par exemple entre généralistes et infirmiers, ou encore entre généralistes et certains spécialistes (gynécologues, pédiatres, gérontologues).
Deux autres mesures seront proposées par amendement dans le projet de loi sur les droits des malades et la qualité du système de santé, actuellement en discussion à l'Assemblée nationale. Il s'agit de l'extension aux professions paramédicales de l'évaluation des pratiques professionnelles (actuellement réservée aux médecins), mais aussi de la création du haut conseil de santé. Au ministère, on confirme que cet organisme national devrait permettre d'établir le lien entre les priorités de santé publique et la détermination des ressources financières dans le cadre de la même approche « pluriannuelle ».
Dans son document d'orientation, le gouvernement reprend également à son compte l'idée de « dispositifs d'appui à l'installation » des professionnels de santé afin de favoriser l'égal accès aux soins sur le territoire. Concrètement, il pourrait s'agir de primes d'installation sous la forme d' « une aide de l'Etat complétée par une aide conventionnelle », versées principalement aux généralistes et aux infirmières qui acceptent d'exercer dans certaines zones rurales. Sur ce point, Jean Le Garrec, président socialiste de la commission des Affaires sociales de l'Assemblée nationale, a déjà souhaité que ces aides ne soient surtout pas limitées aux seules zones rurales, mais qu'elles concernent aussi les quartiers urbains sensibles.

Contrats de bonne pratique

Dans son document d'orientation, le ministère confirme qu'il ouvrira, dans le cadre du projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS), qui viendra en première lecture à l'Assemblée le 23 octobre, le chantier de la réforme du système des conventions entre la Sécurité sociale et les professions de santé. Pour Elisabeth Guigou, le dossier explosif du mode de régulation des dépenses de soins de ville est d'ailleurs directement lié à ce renouveau conventionnel. Une concertation aura lieu sur ces questions pendant toute la durée de la discussion parlementaire sur le PLFSS.
Première étape : un amendement gouvernemental au projet de loi devrait permettre aux professionnels de santé libéraux et aux caisses d'assurance-maladie de conclure des « contrats de bonne pratique ». Il s'agirait vraisemblablement d'engagements particuliers (prescription de génériques, participation à des sessions d'information sur les bonnes pratiques, suivi d'un cycle d'évaluation, participation à des missions de santé publique, etc.) signés localement entre les médecins volontaires et leur caisse d'assurance-maladie, avec à la clé des avantages de rémunération forfaitaire. Quant au système de maîtrise des dépenses de ville, le ministère reste, pour l'instant, intransigeant. « Les lettres clés flottantes ne sont pas supprimées tant qu'un système alternatif n'est pas trouvé », affirme-t-on Rue de Grenelle. Mais l'idée qui semble désormais faire son chemin est que les professionnels de santé libéraux qui accepteront de jouer le jeu conventionnel seront, à terme, épargnés par tout système de maîtrise dite « comptable ».

Cyrille DUPUIS