Les transaminases sont élevées : et après ?

Observée dans le traditionnel « bilan hépatique », l'élévation des transaminases, qui signe la cytolyse, est la première anomalie biologique survenant au cours d'une hépatite aiguë. On observe, à la phase préictérique, des chiffres situés entre 10 et 100 fois la normale, qui restent élevés pendant l'ictère et diminuent progressivement au cours de la phase de guérison. L'hypertransaminasémie peut également être la seule anomalie constatée au cours d'une hépatite chronique.

Mais pour être au premier rang des augmentations aiguës importantes des transaminases, l'hépatite, qu'elle soit d'origine virale, toxique ou médicamenteuse, n'en est pas, bien entendu, la seule cause. Les ischémies hépatiques d'origine veineuse et/ou artérielle ainsi que les obstructions brutales de la voie biliaire principale sont également responsables de cette anomalie du bilan biologique.
Rappelons que l'ALAT (ex-TGP) est essentiellement localisée dans le foie, au sein du cytoplasme des hépatocytes. L'ASAT (ex-TGO) est présente dans une grande quantité de tissus : muscles et notamment myocarde, cerveau, reins. L'augmentation de l'ALAT est de ce fait plus spécifique et sensible que celle de l'ASAT dans l'affirmation de la cytolyse hépatique. Dans les situations aiguës, on observe ainsi un retour plus rapide à la normale de l'ASAT, dont la demi-vie dans le sérum est de 17 heures, contre 47 pour celle de l'ALAT.
Les hypertransaminasémies prolongées et modérées sont, quant à elles, liées à l'alcoolisme (50 % des cas), à l'obésité avec ou sans hypertriglycéridémie (22 %), au VHC (16 %), au VHB (3 %) ou encore à des causes indéterminées parmi lesquelles nous citerons simplement : les toxiques industriels ou domestiques, les médicaments, la phytothérapie prolongée, les maladies auto-immunes, thyroïdiennes, surrénaliennes ou cardiaques infracliniques, l'hémochromatose, les maladies musculaires, notamment chez l'adolescent, et toute autre cause de stéatose, dont le diabète.

Directement en cause, la stéatose

L'obésité, précisément par le biais de la stéatose hépatique qui lui est associée dans 80 % des cas, est une cause fréquente d'hypertransaminasémie modérée. Cette stéatose est liée à une augmentation de la synthèse des acides gras, essentiellement des triglycérides à partir du glucose en excès. L'hypercholestérolémie LDL n'est pas, par elle-même, une cause d'augmentation des transaminases. L'accumulation de cholestérol, en revanche, peut entraîner une stéatose dans le cadre de trois maladies rares : la maladie de Tangier, la maladie de Wolman et la maladie de Caroli-Schiff (ou cholestérolose hépatique).
Le diabète de type 1 peut être à l'origine d'une hypertransaminasémie, là encore par le biais de la stéatose hépatique qui complique 20 % des DID équilibrés et 50 % des formes acidocétosiques sévères. Dans le diabète de type 2, la stéatose est présente dans la moitié des cas et son importance dépend de l'obésité associée, de la triglycéridémie, mais aussi de la qualité du contrôle glucidique.
Dans le cadre d'une consommation prolongée et excessive d'alcool, on notera en général un rapport ASAT/ALAT supérieur à 1 - c'est également le cas au cours de la cirrhose qui peut compliquer cette intoxication -, une augmentation de la gamma-GT avec phosphatases alcalines normales, une macrocytose supérieure à 98 μ3 et une augmentation des IgA. La CDT (carbohydrate deficient transferrin) ou transferrine désialylée est un autre indicateur récemment proposé, de sensibilité égale à celle de la gamma-GT mais de plus grande spécificité.
Le cancer hépatique étendu ne s'accompagne en général que d'une augmentation de la gamma-GT et des phosphatases alcalines. Les transaminases sont alors normales ou modérément augmentées.

Finalement, quel bilan ?

En somme, hors tableau pathologique évident, le bilan biologique de première intention qui doit être demandé devant la découverte d'une augmentation des transaminases comportera :
- la recherche d'une cholestase (phosphatases alcalines - gamma GT - bilirubine conjuguée) et d'une insuffisance hépatocellulaire (taux de prothrombine, facteur V, bilirubine conjuguée),
- la recherche d'un syndrome inflammatoire : électrophorèse des protéines, NFS, VS ;
- un bilan virologique simple : AgHBs, anticorps anti-VHC, IgM anti-VHA ;
- un bilan général : glycémie, triglycéridémie, cholestérol, ferritinémie.
La recherche d'autoanticorps antiorganites intracellulaires ne sera faite qu'après les examens précédents et en cas de suspicion d'hépatite auto-immune.

Ateliers parrainés par les laboratoires Sanofi-Synthélabo/www.santea.com