REFERENCE
I) TRAITEMENT
1) Principales options thérapeutiques
a) Les options sont indiquées dans l'encadré 1.
b) La prise en charge « classique » d'une NAFLD (encadré 2) comporte notamment :
b1. l'arrêt de tout médicament éventuellement hépatotoxique ;
b2. une consultation diététique ;
b3. une diminution (un arrêt ?) de la consommation d'alcool (qui par définition était déjà « faible ») ;
b4. le traitement d'un éventuel diabète (voire d'un hyperinsulinisme ?) et/ou d'une éventuelle dyslipidémie.
c) L'usage d'autres médicaments ou moyens thérapeutiques (saignées en cas de surcharge en fer), reste plus controversé.
2) Réduction pondérale
a) Quelques règles :
a1. Elle doit être proposée à tous les malades en surpoids.
a2. Elle ne doit pas être trop rapide, faute de quoi on s'expose à... une NASH ! Le mécanisme est alors sans doute le fait qu'un régime trop restrictif entraîne un afflux d'acides gras libre en provenance du tissu adipeux, puis leur peroxydation hépatocytaire. Certains auteurs conseillent une perte pondérale de l'ordre de 0,5 à 0,9 kg par semaine et de 10 % au total.
b) Résultats :
i) Il a été montré que le régime peut entraîner une amélioration des tests hépatiques et de la stéatose.
ii) Ainsi, une étude (Palmer et al. « Gastroenterology » 1990 ; 99 : 1408-1413) a montré qu'un amaigrissement d'au moins 10 % normalisait les tests hépatiques dans plus de 50 % des cas.
3) Médicaments
a) Il n'y a pas de traitement médicamenteux universellement reconnu de la NASH.
b) De nombreux médicaments ont été (sont) utilisés dans la NASH. Il s'agit notamment des suivants.
i) Antidiabétiques
i)a). Il semble en effet qu'il puisse exister souvent au cours de la NASH, chez des sujets obèses ou non, un hyperinsulinisme et une hyperglycémie, même chez des sujets non diabétiques (selon les critères de l'OMS).
i)b). Thiazolinediones
Les thiazolinediones ont fait l'objet de plusieurs études. Elles ont pour intérêt de réduire l'insulinémie, les triglycérides et les acides gras libres. Il faut cependant souligner que si la troglitazone avait pu avoir un effet positif sur les transaminases, elle a malgré tout due être retirée du marché pour... hépatotoxicité ! Des effets secondaires sévères ont aussi été observés avec la rosiglitazone.
i)c). Biguanides
La metformine est capable de réduire la stéatose chez la souris ob/ob, déficiente en leptine. Des résultats préliminaires chez l'homme sont encourageants.
ii) Hypolipidémiants
Le clofibrate semble inefficace dans la NASH. Des résultats encourageants sur les transaminases ont été décrits avec le gemfibrozil.
iii) Médicaments visant « à traiter la NASH »
Les résultats méritent confirmation (2).
On peut citer les suivants :
iii)a) la bétaïne et l'acétylcystéine ont pu entraîner une baisse des transaminases, voire aboutir à une amélioration histologique ;
iii)b) antioxydants.
Une étude chez l'enfant avec la vitamine E (alphatocophérol) a montré une amélioration des tests hépatiques. Une autre étude a montré également une amélioration histologique ;
iii)c) Acide ursodésoxycholique.
Plusieurs études ont montré une amélioration du bilan hépatique, et une amélioration histologique a également été notée.
Les mécanismes d'action retenus sont les suivants : cytoprotection, actions antioxydante et action immunomodulatrice.
La posologie proposée est de 13 à 15 mg/kg.
4) Déplétion en fer
Surcharge en fer et NAFLD. Nous envisagerons ses caractéristiques et son traitement.
a) Caractéristiques
Il s'agit habituellement de ce qui a été décrit par l'école de Rennes comme l'hépatosidérose dysmétabolique (Insulin Resistance-Associated Hepatic Iron Overload). Elle ne doit pas être confondue avec une hémochromatose génétique (3). Elle s'intègre dans le cadre des surcharges en fer du NAFLD.
1. La ferritinémie est habituellement inférieure à 1 000 ng/ml et la saturation de la transferrine est le plus souvent normale (si tel n'était pas le cas [coefficient de saturation > 45 %], il conviendrait de rechercher une mutation du gène de l'hémochromatose [génotypage HFE]).
2. Evaluation de la surcharge.
En IRM (imagerie par résonance magnétique), la surcharge hépatique est généralement modérée et, au plan histologique, il s'agit d'une hépatosidérose mixte (associant des dépôts hépatocytaires périportaux et lobulaires et des dépôts sinusoïdaux diffus).
b) Traitement.
Il s'agit des saignées.
1. Leur indication reste controversée. Cependant, compte tenu des risques de fibrose et de cancer (hépatique et extra-hépatique), associés à la surcharge en fer, plusieurs écoles conseillent la réalisation de saignées.
2. Réalisation pratique : en cas de surcharge en fer, on peut proposer des saignées de 300 à 400 cc, toutes les semaines ou tous les quinze jours en fonction de la tolérance, jusqu'à l'obtention d'une ferritinémie < 100 ng/ml.
5) Transplantation hépatique
a) Après une évolution en principe longue (stéatose => NASH => cirrhose [± carcinome hépatocellulaire]), la maladie peut se compliquer d'insuffisance hépatocellulaire et la question d'une transplantation hépatique peut se poser.
b) En pratique, peu de malades sont transplantables, pour les raisons suivantes :
b1) âge souvent avancé ;
b2) comorbidités fréquentes (obésité, diabète et leurs complications [insuffisance coronaire, rénale...]).
REPONSE
L'assertion I) 2) b) ii) est inexacte. En effet, dans l'étude en question, une réduction pondérale d'au moins 10 % n'entraînait pas une normalisation des tests hépatiques dans plus de 50 % des cas mais dans plus de 75 % des cas (on notait aussi une régression de l'hépatomégalie dans plus de 70 % des cas).
1) Ratziu V. et al. Stéatohépatite non alcoolique 1. Aspects cliniques. « Hépato-Gastro », 2002 ; 9 : 191-198.
2) McCullough A. J. Update on Nonacoholic Fatty Liver Disease. « J Clin Gastroenterol », 2002 ; 34 : 255-262.
3) Mendler M. et al. Insulin Resistance-Associated Hepatic Iron Overload. « Gastroenterology », 1999 ; 117 : 1155-1163.
Options et principes
Options thérapeutiques
1) Réduction pondérale.
2) Médicaments.
3) Transplantation hépatique.
Principes du traitement
1) Eviter les médicaments « hépatotoxiques .
2) Correction de la surcharge pondérale.
3) Equilibre du diabète (régime, biguanides).
4) Traitement d'une hyperlipidémie.
5) Suppression de l'alcool.
6) Correction d'une éventuelle hépatosidérose*.
*Proposée par plusieurs auteurs mais controversée.
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