L'ex-Anæs recommandait en 2003 dans la crise migraineuse modérée à sévère la prescription d'un AINS en première intention, et d'un triptan en cas de non-résolution de la crise 2 heures après la prise d'AINS (stratégie du pas à pas). Six triptans sont actuellement disponibles en France. Leur tolérance est bonne à condition de respecter les contre-indications exposant à un risque d'ischémie vasculaire. S'ils ne constituent pas officiellement un traitement de première intention de la crise, il a été parfaitement prouvé que le taux de réponse et leur efficacité sont augmentés lorsqu'ils sont pris au cours de la première heure de la crise, et bien des migraineux sévères n'ont pas attendu l'AMM pour débuter d'emblée le traitement par les triptans. La réactualisation à venir des recommandations pourrait les proposer en première ligne dans certains cas, l'association triptan-AINS ayant par ailleurs montré sa supériorité par rapport à chaque molécule prise isolément. On attend les résultats des essais menés avec une nouvelle classe thérapeutique, les anti-CGRP (Calcitonin Gene Related Peptide), qui en l'absence de propriétés vasoconstrictives pourraient être utilisés même en cas de vulnérabilité vasculaire.
Traitement de fond
Tous les experts insistent sur la nécessité d'un traitement de fond pour réduire la fréquence des crises et éviter l'évolution vers les céphalées chroniques par abus médicamenteux. L'ANAES proposait principalement le choix entre les bêtabloquants (essentiellement le propanolol), l'amitryptiline ou les antimigraineux spécifiques. Le topiramate a obtenu l'AMM dans cette indication, avec une efficacité comparable au propanolol. Les effets secondaires (paresthésies, fatigue, troubles de la mémoire et de l’attention) peuvent être réduits en diminuant la posologie, et la perte de poids qu'il entraîne est généralement plutôt considérée comme un avantage !
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