A l'heure actuelle, le traitement de la maladie de Parkinson est toujours symptomatique. « La lévodopa, en association avec un inhibiteur de la dopadécarboxylase est incontestablement le traitement le plus efficace des symptômes moteurs parkinsoniens, a rappelé le Pr O. Rascol au 1er congrès de l'European Union Geriatric Medicine Society, mais son utilisation reste limitée du fait des complications motrices - fluctuations et dyskinésies - qu'elle induit au fil des ans. »
Au stade de ces complications, l'association d'un agoniste dopaminergique à la lévodopa dont la posologie est réduite permet d'atténuer les fluctuations motrices et contribue à réduire l'intensité et la sévérité des dyskinésies.
Au début de la maladie, l'utilisation des agonistes dopaminergiques, en monothérapie ou en association à la lévodopa, pourrait prévenir ou diminuer la survenue des complications motrices. Les résultats de plusieurs études cliniques vont dans ce sens. En outre, la nouvelle génération d'agonistes dopaminergiques contrôle les symptômes de la maladie tout en réduisant de moitié le risque de survenue de ces complications.
Réduire la dégradation périphérique de la lévodopa
A la phase évoluée de la maladie, les inhibiteurs enzymatiques du catabolisme, inhibiteurs de la catéchol-O-méthyl transférase (ICOMT) et inhibiteurs de la mono-amine oxydase de type B (IMAO B), permettent d'améliorer l'état moteur. Ils agissent en réduisant la dégradation périphérique de la lévodopa, ce qui permet de prolonger sa durée d'action et donc d'en réduire la posologie. Leur intérêt au début de la maladie reste à évaluer. Il semble que les ICOMT diminueraient le risque de survenue de complications motrices ; ce qui ne serait pas le cas de la sélégiline (IMAO B).
En revanche, chez le sujet âgé, mieux vaut éviter de prescrire un anticholinergique, dont l'effet prédomine sur les tremblements, du fait d'effets secondaires notamment centraux (troubles mnésiques, confusion, hallucinations). Quant à l'amantadine, aucune étude à ce jour n'a évalué son effet à long terme sur les complications motrices, que ce soit en monothérapie ou en association à d'autres traitements dopaminergiques.
Au stade évolué de la maladie, son utilisation a récemment été proposée car elle diminue la durée et la sévérité des dyskinésies, tout en raccourcissant la durée des épisodes « off ».
D'autres médicaments sont actuellement en cours d'évaluation. Ils seraient dotés de propriétés neuroprotectrices visant à ralentir ou à stopper le processus dégénératif responsable de la perte neuronale. C'est le cas d'antiglutamatergiques comme le riluzole.
Les futures stratégies pharmacothérapeutiques s'orientent vers la neuroprotection : des facteurs neurotrophiques comme le GDNF(Glial cell line-Derived Neurotrophic Factor) et des agents immunomodulateurs tels que les ligands de l'immunophiline, ainsi que des médicaments symptomatiques non dopaminergiques (précurseurs de la noradrénaline, alpha 2 antagonistes, antagonistes des récepteurs NMDA). Quant à la neurochirurgie, l'espoir porte sur les greffes neuronales.
D'après la communication du Pr Olivier Rascol (Toulouse, France).
Schémas de traitement
Les stratégies thérapeutiques dans la prise en charge de la maladie de Parkinson diffèrent selon le stade de la maladie.
A un stade précoce, des essais contrôlés suggèrent de commencer le traitement par un agoniste dopaminergique. Lorsque son efficacité sera devenue insuffisante, il pourra être associé à la lévodopa. La sélégiline et l'amantadine permettent souvent de retarder l'introduction de la lévodopa.
A un stade évolué, lorsque les complications motrices induites par la dopa sont présentes, plusieurs schémas sont possibles :
- adaptation de la dopathérapie par augmentation de la fréquence des prises, utilisation de formes à libération prolongée ;
- association à un agoniste dopaminergique par voie orale ou sous-cutanée ;
- association à un adjuvant dopaminergique (ICOMT, IMAO B) ;
- association à l'amantadine.
En l'absence d'amélioration clinique, la chirurgie sera proposée : lésionnelle ou stimulation cérébrale profonde.
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