Sténose des petits vaisseaux coronariens
L'étude SES-Mart a porté sur 257 patients présentant un syndrome coronarien aigu sans sus-décalage de ST, un angor chronique stable ou une ischémie silencieuse et chez lesquels on met en évidence une sténose de 50 à 99 % siégeant sur des vaisseaux dont le diamètre n'excédait pas 2,75 mm. Ainsi, 129 de ces patients ont reçu un stent au sirolimus (Bx-Velocity) et 128 un stent nu. Au terme d'un suivi de huit mois, on constate que le taux de resténose est diminué de 80 % (p < 0,001) avec le stent enrobé ; de même, le diamètre de la lumière est significativement augmenté (1,7 mm vs 1,09 mm, p < 0,001) et le pourcentage de sténose est significativement abaissé (29,26 % vs 50,78 %, p < 0,001).
Parallèlement, la fréquence de tous les événements cardio-vasculaires est réduite avec le stent enrobé (p < 0,001), de même que celle des gestes de revascularisation (p < 0,001). Enfin, les bénéfices des stents enrobés s'observent dans tous les sous-groupes, indépendamment de l'âge, du sexe, de la localisation de la sténose, du diamètre ou de la longueur des stents, de la présence ou non d'un diabète.
« Ce constat est particulièrement important, conclut le Dr Ardissino, quand on sait que les deux tiers des vaisseaux que nous revascularisons sont de petit calibre ».
Le stent directement ?
Plusieurs études non randomisées plaidaient déjà pour la pose directe d'un stent, sans dilatation antérieure ; de plus, certains arguments plaident en faveur de cette approche (moindre risque de lésion artérielle et d'occlusion aiguë, réduction du temps opératoire...). Pour tester cette hypothèse, des auteurs américains travaillant dans 16 sites différents ont pratiqué un stenting direct (stent au sirolimus Bx-Velocity) chez 225 patients, en respectant les mêmes critères d'exclusion et d'inclusion que dans l'étude Sirius (412 patients), comportant une dilatation avant la pose d'un stent.
On constate ainsi que le pourcentage de resténose est à huit mois, de 6 % contre 9,1 %, avec dilatation préalable. La différence n'est pas globalement significative, mais J. W. Moses (New York) remarque les bons résultats du stenting direct chez les diabétiques et/ou sur les petits vaisseaux. De plus, J. W. Moses pense qu'avec l'utilisation de stents plus longs et avec une meilleure couverture de la totalité des lésions, il n'est pas exclu que la supériorité du stenting direct devienne plus éclatante.
D'autres progrès techniques.
On ne peut passer en revue toutes les études présentées à La Nouvelle-Orléans sur les stents, mais on retiendra le bilan du programme Taxus, programme qui a conduit à l'agrément par la FDA du stent Taxus Express qui utilise un système mis au point par la Boston Scientific Corporation de libération de paclitaxel par un système de polymères (une fois n'est pas coutume, ce système est disponible en Europe depuis un an).
Le stent au paclitaxel est, en effet, le grand concurrent du stent au sirolimus, des deux côtés de l'Atlantique.
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