L'évaluation de la gravité d'un traumatisme crânien repose sur l'état de conscience initial évalué par le score de Glasgow et la durée d'amnésie post-traumatique. Les traumatismes crâniens graves sont, par convention, ceux dont le score de Glasgow est inférieur à 8, et la durée d'amnésie post-traumatique, supérieure à 24 heures.
Ces définitions permettent d'estimer que l'incidence des traumatismes crâniens graves survivants en France est comprise entre 10 et 20/100 000 par an, soit entre 9 000 et 10 000 nouveaux cas.
Mais ce sont les séquelles qui font la réelle gravité de l'état de ces traumatisés crâniens, souligne le Dr I. Richard (Angers).
Les séquelles habituelles
Les séquelles « habituelles », fréquentes, sont celles qui, en termes de santé publique, font le pronostic de ces traumatismes lorsque sont définis leur fréquence, leurs modalités d'évaluation et leur retentissement à long terme sur la vie familiale et socioprofessionnelle.
Les déficiences qui persistent à distance des traumatismes crâniens sont principalement des troubles de conscience, des troubles moteurs, des troubles neuropsychologiques et des troubles psychologiques et affectifs.
Les troubles de conscience persistants, responsables des situations les plus graves, vont des états végétatifs vrais à un continuum d'états pauci-relationnels. La fréquence de ces états végétatifs post-traumatiques est d'environ cent nouveaux cas par an. Les complications de décubitus sont responsables d'une mortalité élevée, la survie est inférieure à dix ans.
Les déficits moteurs post-traumatiques sont hétérogènes. Les plus invalidants sont les troubles de la coordination et de la programmation motrice. Dans la série étudiée par l'équipe de Bordeaux (1), avec un recul de cinq ans, 25 % des blessés gardent des déficits moteurs qui retentissent sur les activités de la vie quotidienne.
Dans les cas les plus fréquents où ces troubles sont discrets, l'examen, notamment dans le cadre d'une procédure d'expertise, doit rechercher des anomalies fines (évaluation de l'équilibre unipodal, des possibilités de saut à cloche-pied, de la précision et de la rapidité des mouvements fins du membre supérieur).
Les troubles neuropsychiques sont presque constants, avec, notamment, des troubles exécutifs et cognitifs qui retentissent sur les actes de la vie quotidienne.
Les troubles psychologiques et de l'humeur ont longtemps été les « parents pauvres » de l'étude des déficiences post-traumatiques. Cependant, la dépression est fréquente, elle est évaluée à près de 50 % dans une population de traumatisés crâniens légers, modérés ou graves. La fréquence de l'indifférence affective, trouble spécifique, en partie indépendant d'une éventuelle symptomatologie dépressive, est évaluée à 33 % dans une population de traumatisés crâniens sévères.
En revanche, l'hostilité, l'irritabilité, l'agressivité verbale ou physique sont plus rarement observées.
La conjonction des séquelles motrices, neuropsychologiques et psychologiques retentit sur l'autonomie dans les activités de la vie quotidienne, l'insertion professionnelle (30 % des traumatisé crâniens graves travaillent, dont 18 % seulement à plein temps en milieu ordinaire) et la qualité de vie du blessé. Elle constitue également une source de difficultés pour l'entourage familial.
Quelques données sur le devenir à long terme des traumatisés crâniens graves non végétatifs sont disponibles. Dans cette population, le taux de suicides serait plus élevé, l'espérance de vie, réduite de plusieurs années, par rapport à celle de cohortes de témoins, et l'incidence de la maladie d'Alzheimer semble supérieure à la moyenne.
Des séquelles moins habituelles
Certaines situations cliniques peuvent être des motifs de consultations spécifiques, nécessiter des explorations ou des traitements ou poser des problèmes d'imputabilité lors d'une expertise.
Des mouvements anormaux peuvent survenir au décours ou à distance du traumatisme ou s'aggraver progressivement : tremblements parfois invalidants, dystonies (dystonies cervicales, hémidystonies) d'installation retardée et qui peuvent justifier la réouverture d'une procédure d'expertise. Ces différents troubles relèvent d'un traitement symptomatique, qui n'est pas particulier à cette population.
L'épilepsie post-traumatique survient dans environ 15 % des cas de traumatismes crâniens fermés graves. La majorité débute au cours des deux premières années après le traumatisme. Selon les différentes conférences de consensus, un traitement anticomitial préventif n'est pas justifié.
Enfin, la fréquence des troubles endocriniens à la phase initiale atteint 15 %, mais ils sont le plus souvent partiels, limités à des hypogonadismes d'origine hypothalamique, dont le retentissement clinique et l'évolution sont mal connus.
Les traumatismes crâniens, session présidée par J.-F. Mathé (Nantes).
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