Les saignements sous stérilet

Ménorragies et DIU

Les DIU non médicamenteux ou au cuivre augmentent les saignements menstruels, mais il est rare qu'ils soient la cause d'anémie.
Selon l'OMS, l'augmentation d'abondance et de durée des règles est avérée mais banale Le flux est surtout augmenté les trois premiers mois après la pose et a tendance à diminuer et à se stabiliser ensuite pour la plupart des patientes. Ces ménorragies sont néanmoins pénibles à gérer au quotidien pour un certain nombre de patientes et source de fatigue accentuée en période menstruelle. On comprend dès lors que la survenue de ménorragies soit l'événement le plus fréquemment en cause dans le retrait d'un DIU, dans 4 à 15 % des cas, et ce dans les douze mois suivant la pose.
La cause de ces saignements exagérés est probablement liée à des altérations vasculaires et plus encore à l'exagération de l'activité fibrinolytique.
Il faut aussi ajouter pour certaines femmes, outre les ménorragies, un allongement des spottings périmenstruels et même des saignements péri-ovulatoires.
Le risque d'anémie n'a jamais été prouvé
Dans quelques études sur un à deux ans, avec les DIU au cuivre, il y a une nette diminution de la ferritinémie et d'autres études ne montrent aucun changement. La plupart des études à long terme révèlent peu d'augmentation du nombre d'anémie, la carence se limitant le plus souvent à la seule baisse de la ferritinémie sans traduction sur l'hémoglobine.
Le DIU à base de lévonorgestrel, à l'inverse, diminue significativement les menstruations tant en durée qu'en abondance, avec préservation de la ferritinémie. Cela est lié à l'effet direct sur l'endomètre avec atrophie glandulaire et à une action antiprostaglandines.
Conduite à tenir
Il est important d'informer les femmes du risque de ménorragies et de leur caractère habituellement temporaire, sans risque d'anémie. Chez celles dont le volume des règles est déjà conséquent, mieux vaut leur conseiller le modèle au lévonorgestrel, voire un autre moyen de contraception.
Le volume des règles peut être diminué par le recours aux antifibrinolytiques (acide tranexamique) ou aux antiprostaglandines, mais pour certaines femmes, ces traitements n'ont qu'une efficacité partielle ou sont contraignants, ce qui peut faire légitimement retirer le DIU au cuivre pour poser un DIU au lévonorgestrel si la patiente accepte l'idée d'une possible aménorrhée.
Bien sûr, devant des ménorragies, a fortiori associées à des métrorragies, il faut toujours se méfier d'une autre cause gynécologique (myome intracavitaire, adénomyose) et la rechercher par échographie en particulier.

Métrorragies, spottings et DIU

Les métrorragies et spottings s'observent avec une certaine fréquence chez les porteuses de DIU. Il faut différencier les cas où ils se produisent dès ou peu après la pose, liés plutôt à un problème de tolérance locale, et ceux survenant à distance de la pose, qui doivent faire évoquer une complication du DIU.
Peu après la pose, il est fréquent d'observer quelques saignements intermenstruels qui se réduisent parfois à des leucorrhées brunâtres dont le caractère aléatoire et indolore est habituel. Ils s'estompent rapidement et ne requièrent aucun traitement mais beaucoup de patience. Certaines patientes se plaignent au plus long cours de saignements irréguliers ou de spottings ; une échographie peut alors vérifier la bonne position du DIU auquel cas la seule solution sera souvent de retirer le stérilet, sans connaître avec précision la raison de ces désagréments ; à l'inverse, en cas de déplacement, on peut préconiser un changement de DIU. Avec le stérilet au lévonorgestrel, il n'est pas rare que les spottings soient assez prolongés ce dont il faut bien prévenir les patientes ; la pérennité du symptôme est à moyen terme une cause classique de retrait.
L'infection, malgré le caractère précoce des saignements, doit toutefois être évoquée car son taux d'incidence est le plus élevé dans les vingt jours qui suivent la pose.
Autre est le problème de lamétrorragie inopinée chez une porteuse de DIU jusque-là bien toléré. Ce doit être un motif de consultation, car deux étiologies sont à discuter :
- la grossesse extra-utérine, rare (de 0,02 à 0,25 % années femmes selon modèles) mais possible sur DIU en particulier au cuivre, est le principal diagnostic à évoquer même s'il n'y a pas eu de retard de règles et si les dernières règles ont été normales en chronologie et en abondance ;
- l'infection touche 1 à 2 % environ des porteuses de DIU, endométriale au début puis salpingée. Elle peut se manifester exclusivement par des saignements, mais habituellement, il existe un cortège fonctionnel rarement très conséquent tant le chlamydiae, principal agent responsable, est sournois : quelques vagues douleurs spontanément et aux rapports, surcroît de leucorrhées...
Ces deux étiologies expliquent la logique de la démarche clinique : recherche de leucorrhées sales et de la (non-) vision du fil de DIU au spéculum. Détection d'une douleur à la mobilisation de l'utérus et en latéro-utérin ; quelques examens complémentaires restent nécessaires même si la clinique est pauvre : HCG, NFS, CRP peuvent constituer le premier bilan de base, éventuellement complété par une échographie pelvienne.
Si le bilan reste négatif, l'attitude logique est l'abstention et l'observation tout en rassurant la patiente.

Références bibliographiques
Population reports : « Les DIU, état récent des informations », série B 6, décembre 1995.
M. Boudineau : contraception par DIU, mode d'emploi. « Réalités en gynécologie obstétrique », 2002, 71, 22-30.
Stratégies de choix des méthodes contraceptives chez la femme. « Anaes », déc. 2004, 85-97.