REFERENCE
Le rhumatisme palindromique, un concept utile qui tient la route
Les patients développent des accès articulaires des membres en fin d'après-midi ou dans la soirée. La douleur est maximale en quelques heures. La crise ressemble à celle d'une goutte, avec impotence fonctionnelle marquée. Elle s'amende en deux jours, parfois plus (moins de dix jours), pour réapparaître après un temps variable. La proposition au patient d'une consultation en semi-urgence au moment d'un nouvel accès permet d'authentifier les signes inflammatoires. En crise, il existe une augmentation de la C Reactive Proteine (CRP), parfois de la vitesse de sédimentation globulaire (VS) et du taux de polynucléaires neutrophiles. Il n'y a pas, sur les radiographies, de chondrocalcinose, de dépôts d'apatite périarticulaires ou encore de chondrolyse ou d'érosion radiologique.
Certains patients vont faire ainsi toute leur vie des crises intermittentes. Moins de 10 % ont une rémission spontanée. Plus d'une fois sur deux, après quelques mois, ou années (parfois plus de vingt ans), le patient souffre en fait d'une PR, que l'on redoute devant les signes suivants : rapprochement des accès, extension d'articulations touchées, durée des crises durant plus d'une semaine, installation d'une raideur matinale prolongée, fièvre, perte de poids, VS restant élevée, positivation du facteur rhumatoïde. La présence d'anticorps antikératine est en faveur d'une PR révélée par le rhumatisme palindromique. Enfin, dans moins de 5 % des cas, le rhumatisme palindromique initie une SpA, une maladie de Whipple, ou, surtout, un lupus érythémateux systémique (LES). Les manifestations articulaires lupiques peuvent rester quelques mois ou années intermittentes, avec gonflement, douleurs importantes, impotence fonctionnelle, parfois rougeur périarticulaire. La recherche des anticorps antinucléaires est réalisée devant tout rhumatisme palindromique.
Les AINS à action rapide sont peu efficaces en phase aiguë pour contrôler une crise, en phase chronique pour induire une rémission. Une courte corticothérapie s'avère parfois nécessaire lors des accès. Les traitements de fond de la PR sont proposés si les crises deviennent fréquentes et mal contrôlées par le traitement symptomatique.
2) Règles d'orientation
Le tableau ci-joint donne des règles d'orientation devant un rhumatisme intermittent.
3) Conclusion générale
Le caractère récidivant des crises traduit l'existence d'un état pathologique persistant pouvant être donc par définition infraclinique. C'est le cas pour des causes métaboliques (la goutte), pour des dépôts cristallins (pseudogoutte, rhumatisme abarticulaire à apatite) et aussi pour des causes infectieuses (maladie de Lyme, maladie de Whipple). C'est vrai aussi pour des anomalies génétiques portant sur la réponse inflammatoire, comme l'illustrent les fièvres périodiques héréditaires. Les résolutions spontanées des accès en particulier articulaires se font avec une rapidité variable : une dizaine de jours dans la goutte, versus souvent seulement deux jours dans le rhumatisme palindromique : aussi vite que le délai de régression d'une arthrite après injection intraarticulaire efficace d'un glucocorticoïde. Les rhumatismes intermittents réalisent la situation où de façon spontanée, l'organisme est capable de mettre en jeu divers médiateurs arrêtant la réponse inflammatoire (alors que l'élément causal est toujours là), pendant des périodes prolongées, avec rarement obtention d'une rémission, parfois la persistance des crises, souvent un échappement, la maladie devenant alors permanente. L'hétérogénéité des modalités de mise en jeu des moyens de défense de l'organisme est illustrée également à un autre niveau. Certains malades souffrant de PR et traités par méthotrexate signalent la survenue de manifestations intermittentes semblables à celles du rhumatisme palindromique, alors que les arthrosynovites fixes ont disparu. On peut gager que de la compréhension des rhumatismes intermittents découlera celle de la mise en jeu des facteurs anti-inflammatoires de régulation, qui sont dépassés ou font défaut dans les grands rhumatismes inflammatoires chroniques persistants.
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