Les rhumatismes intermittents (1re partie) : principales entités et causes infectieuses

Publié le 29/09/2003

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REFERENCE

1) Maladie de Lyme

Il faut penser à une maladie de Lyme, d'autant que le traitement antibiotique est plus efficace au début de la maladie. Si le patient a des crises mono- ou oligoarticulaires asymétriques (rarement polyarticulaires), atteignant les genoux, de quelques jours à quelques semaines, parfois plusieurs mois, séparées de rémissions de quelques semaines, avec une VS modérément augmentée, il faut rechercher la notion de morsures par une tique (de un à six mois avant la survenue des arthrites), l'existence a posteriori d'une lésion cutanée compatible avec un erythema chronicum migrans, les autres manifestations neurologiques, cardiologiques de la maladie. Les anticorps anti- Borrelia burgdorferi revenant à titre significatif ou s'élevant à deux déterminations successives confirmeront le diagnostic.
Dans certains cas, la détection de l'ADN chromosomique de Borrelia burgdorferi par Polymerase Chain Reaction (PCR) dans le liquide synovial, et surtout dans la membrane synoviale, éclaire d'un jour nouveau des arthrites intermittentes qui paraissaient d'origine indéterminée.

Maladie de Whipple

Il faut penser aussi à la maladie de Whipple.
Si le patient - volontiers un homme de 30 à 50 ans - souffre de manifestations rhumatologiques intermittentes depuis une ou plusieurs années sous forme d'arthralgies périphériques épargnant les petites articulations des doigts, parfois de rachialgies ou de douleurs sacro-iliaques, évoluant sur quelques heures, jours ou semaines, selon un rythme apériodique, il faut évoquer une éventuelle maladie de Whipple. Quelquefois, des signes inflammatoires locaux sont nets au moment des crises. Une fébricule est possible, de même qu'une augmentation de la VS.
C'est la fibroscopie gastro-duodénale avec biopsie qui confirme le diagnostic en identifiant les corpuscules de Sieracki PAS positifs intramacrophagiques correspondant au bacille responsable nommé Tropheryma whippelii. Chez certains patients, la PCR appliquée au tissu digestif, au liquide synovial ou à la membrane synoviale confirme la présence pathologique de Tropheryma whippelii dans des situations cliniques jusqu'alors non élucidées. Affirmer le diagnostic est important puisqu'il existe un traitement antibiotique efficace à proposer. L'expérience prouve toutefois que ce diagnostic n'est souvent porté qu'après plusieurs années d'évolution (dix ans ou plus), quand les signes digestifs se démasquent.

Infection virale

Une symptomatologie articulaire intermittente est possible dans diverses infections virales. Le diagnostic est facile selon le contexte : par exemple, au cours de la rubéole ou après une vaccination contre la rubéole. Au cours de l'infection par le VIH, des oligoarthralgies sévères intermittentes sans signes inflammatoires objectifs sont décrites (mais exceptionnellement). Elles durent de deux à vingt-quatre heures et touchent avec prédilection les genoux, et parfois les chevilles, les épaules, les coudes.

1) Drenth J. P., Van der Meer J. W. Hereditary Periodic Fever. « N Engl J Med », 2001 ; 345 : 1748-1757.
2) Masson C., Rhumatismes intermittents. « Encycl Méd Chir » (Elsevier, Paris), Appareil locomoteur, 14-210-A-10, 1996, 5 p.
3) Masson C., Cissé I. Rhumatismes intermittents : démembrement des fièvres héréditaires périodiques, actualités. « Encycl Méd Chir » (Elsevier, Paris), Appareil locomoteur, Fa 14-210-A-10, 2002, 4 p.
4) Vinceneux P., Pouchot J., Méry J.-P. Maladie périodique (fièvre méditerranéenne familiale). In : Kahn M. F., Peltier A. P., Meyer O., Piette J. C. éditeurs. « Maladies et syndromes systémiques », 1 vol. 4e édition Paris, Médecine-Sciences/Flammarion 2000 : 1137-1268.
* Les fièvres héréditaires périodiques, en pleine actualité, feront l'objet d'un second article compagnon et le rhumatisme palindromique un troisième article compagnon, en même temps que les clés pour l'orientation clinique face à un rhumatisme intermittent.

Classification des rhumatismes intermittents

A) Fréquents, les rhumatismes microcristallins : goutte, maladie des dépôts de pyrophosphate de calcium ; rhumatisme abarticulaire à apatite.
B) Rares et d'origine infectieuse : maladie de Lyme ; maladie de Whipple ; arthrites virales, cryoglobulinémie.
C) Rares, au cours de maladies systémiques : LES, arthrite et para-arthrite de l'urticaire retardée à la pression ; maladie de Still de l'enfant et de l'adulte à forme systémique polycyclique ; maladie de Behçet, vascularite de moins de six mois d'évolution ; cryoglobulinémie.
D) Rares, les quatre grandes fièvres héréditaires périodiques : le TRAPS ou fièvre hibernienne ; la maladie périodique (fièvre méditerranéenne familiale) ; le syndrome de Muckle-Wells, et proche l'urticaire au froid familiale ; le syndrome Hyper-IgD.
E) Non exceptionnels, le rhumatisme palindromique différent de l'hydarthrose périodique (épanchement monoarticulaire périodique) ; isolé ou mode de révélation d'une PR, parfois d'une SpA, d'un LES ; associé parfois à une efflorescence de nodules rhumatoïdes (nodulite rhumatoïde).