Pathologies ophtalmologiques
Les principales pathologies ophtalmologiques associées aux affections rhumatologiques sont, d'avant en arrière, les kératites, ulcères cornéens marginaux et conjonctivites, les épisclérites et les sclérites, les uvéites, dont les vascularites rétiniennes, les neuropathies optiques, les atteintes inflammatoires orbitaires, des muscles oculo-moteurs, des paupières et des glandes lacrymales (annexes).
OEil et polyarthrite rhumatoïde (PR)
La PR peut se compliquer de nombreuses atteintes extra-articulaires, les atteintes ophtalmologiques étant fréquentes. Le syndrome sec oculaire est la plus fréquente de ces complications et doit faire rechercher un syndrome de Gougerot-Sjögren secondaire. Les sclérites sont des complications des formes sévères de PR accompagnées de vascularites systémiques. On distingue la forme antérieure, postérieure, diffuse, nodulaire ou nécrosante, avec ou sans inflammation. La forme antérieure nécrosante est la plus fréquente. La scléromalacie (photo 1), forme antérieure nécrosante sans inflammation, est une forme pathognomonique de la PR. Les atteintes cornéennes, en dehors des complications liées au syndrome sec, forment des kératites périphériques immunologiques.
L'atteinte du fond d'oeil est plus rare. Il peut s'agir de nodules cotonneux accompagnant une vascularite systémique. Les traitements de la PR peuvent induire des complications ophtalmologiques. Les sels d'or peuvent être responsables de dépôts cornéens par thésaurismose, sans atteinte visuelle. Les antipaludéens de synthèse d'une maculopathie, dont la fréquence augmente après une dose totale cumulée de 100 g. Une surveillance ophtalmologique régulière pendant toute la durée du traitement est nécessaire, avec acuité visuelle, champ visuel central (Humphrey 10/2), aspect du fond d'oeil, voire angiographie, et électrophysiologie rétinienne, examen pour dépister une intoxication à son début et prévenir la cécité centrale par maculopathie toxique.
OEil et arthrite séronégative
Les arthrites séronégatives comprennent la spondylarthrite ankylosante, le syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter et le rhumatisme psoriasique. La sérologie rhumatoïde est négative. L'association statistique avec l'antigène HLA-B27 est de 90 %. Il existe une atteinte inflammatoire du rachis, avec inflammation des insertions tendineuses, et des oligoarthrites asymétriques. L'atteinte ophtalmologique la plus fréquente est l'uvéite antérieure aiguë non granulomateuse (photo 2) récidivante bilatérale dans 80 % des cas, souvent à bascule.
OEil et HLA-B27
Parmi les malades ayant un typage HLA-B27+, 1,3 % feront une spondylarthrite ankylosante (SPA).
Quatre-vingt-dix pour cent des patients atteints de SPA sont HLA-B27+.
Un tiers des patients faisant des uvéites antérieures (UAA) ont une SPA.
Quarante pour cent des uvéites antérieures aiguës sont HLA-B27 positives.
Le risque de récidive de l'UAA est de 75 % si elle est associée à un typage HLA-B27+ contre 30 % environ si le typage HLA-B27 est négatif.
SPA
L'association statistique avec l'antigène HLA-B27 est de 96 % dans la SPA contre 6 % dans une population caucasienne des Etats-Unis. L'atteinte ophtalmologique est présente chez 25 % des patients atteints de SPA. La SPA représente un tiers des étiologies d'UAA-B27 positif. Habituellement, il s'agit d'un iritis de Bechterew.
L'atteinte oculaire est bilatérale dans 80 % des cas, fréquemment récurrente et saisonnière.
Syndrome de Fiessinger- Leroy-Reiter
Le syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter (FLR) associe arthrite à conjonctivite et urétrite. L'association statistique avec l'antigène HLA-B27 est de 75 %. Il appartient à la famille des arthrites réactionnelles car il serait lié à des réactions immunitaires secondaires à des infections à distance, souvent digestives (chlamydiose, shigellose, salmonellose, infection à Campylobacter ou yersiniose, plus rare). De 30 à 60 % des FLR développent des manifestations ophtalmologiques. La conjonctivite inaugurale survient dans 30 à 60 % des cas. Une uvéite antérieure aiguë peut remplacer la conjonctivite dans le tableau initial ou le compliquer secondairement. Le FLR représente 3 % des étiologies d'UAA-B27+. L'UAA ou plus souvent un iritis simple représente entre 3 et 12 % des cas. Il peut exceptionnellement exister une kératite ponctuée superficielle avec infiltrats sous-épithéliaux, une kératite sous-épithéliale et stromale pouvant se compliquer de pannus.
Rhumatisme psoriasique
Associé à l'antigène HLA-B27, il appartient aux arthrites séronégatives (sérologie rhumatoïde négative), avec une atteinte inflammatoire du rachis (spondylarthropathie) et plus rarement des arthrites périphériques. Les manifestations ophtalmologiques comprennent surtout les conjonctivites et les uvéites antérieures récidivantes, plus rarement des sclérites.
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