Les rhinosinusites fongiques doivent être mieux identifiées

CONGRES HEBDO

Il existe des rhinosinusites fongiques invasives survenant surtout sur un terrain immunodéprimé et des rhinosinusites non invasives. Ces dernières sont les plus fréquentes et feront l'objet de cette mise au point. La forme non invasive la mieux connue est la balle fongique.
La balle fongique se manifeste par un écoulement postérieur, souvent une cacosmie et parfois une toux. Cette symptomatologie peu spécifique peut être ponctuée de poussées aiguës. Le côté unilatéral des troubles et la résistance à un traitement bien conduit doivent faire évoquer une origine fongique.
La tomodensitométrie permet d'orienter le diagnostic lorsqu'une image de pseudo-corps étranger est visible. En France, cette forme de rhinosinusite est due essentiellement à l' Aspergillus fumigatus ou flavus. La localisation est maxillaire dans 90 % des cas, mais elle peut s'observer dans le sphénoïde et le sinus frontal.
On retrouve une légère prédominance féminine, mais aucune étiologie particulière ne peut être retenue. Une cause dentaire, très revendiquée il y a quelques années, ne semble plus autant confirmée aujourd'hui.
En conclusion, devant une pathologie sinusienne unilatérale résistant au traitement médical, il faut penser à la balle fongique dont le traitement est chirurgical et radical avec une ablation de la balle fongique par voie endonasale. Le traitement antifongique n'est pas nécessaire.
Autre forme de pathologie fongique, la rhinite fongique allergique a une symptomatologie peu spécifique faite d'obstruction nasale et de mouchage. Elle est IgE dépendante, perannuelle et plus fréquente en automne.
Les alternarias sont les champignons responsables le plus souvent identifiés.
Le diagnostic n'est pas toujours facile et se fait sur la mise en évidence d'IgE spécifiques, ou de test cutanés.
Depuis deux à trois ans, l'émergence d'une nouvelle pathologie sinusienne fongique en rapport avec une interaction entre le mucus et les champignons de l'environnement apparaît. Cette hypothèse est basée sur la présence dans un mucus épais de champignons identiques à ceux de l'air ambiant et à l'observation de nombreux éosinophiles autour de ces champignons. Dans une étude non contrôlée, les lavages des cavités nasales avec la fongizone diluée ont amélioré les patients, confortant ainsi cette hypothèse qui n'a cependant pas été vérifiée par des essais randomisés contre placebo.
Une autre forme de rhinosinusite fongique est moins connue en France : c'est la rhinosinusite fongique allergique.
Fréquente aux Etats-Unis, mais sporadique en France, elle se manifeste par un tableau de polypose associé à un asthme. Ces formes sont dues à des champignons particuliers tel que Alternaria culcurvaria. L'examen des fosses nasales montre un aspect polypoïde avec un mucus verdâtre très épais qui évoque le caoutchouc. Les éosinophiles y sont très nombreux. Les tests biologiques pour les champignons en cause sont positifs. La tomodensitométrie met en évidence des opacités sinusiennes caractéristiques avec de fréquentes opacités expansives.
On propose à ces patients une chirurgie des cavités sinusiennes. Par ailleurs, on associe des aspirations de mucus à une corticothérapie locale, voire générale.
Les endoscopies doivent être répétées régulièrement ainsi que le dosage des IgE pour surveiller l'évolution.
En conclusion, à ce jour, en France, devant une sinusite unilatérale chronique, rebelle à un traitement bien conduit, il faut évoquer une balle fongique, forme la plus fréquente des rhinosinusites fongiques et demander un avis spécialisé.

D'après un entretien avec le Pr Jean-Marie Klossek, Poitiers