78e Réunion annuelle de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique Paris, 10-14 novembre 2003

Les résultats des prothèses totales de chevilles s'améliorent au fil des générations

Publié le 09/11/2003

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CONGRES HEBDO

Depuis le début des années soixante-dix, la prothèse de cheville a évolué pour représenter aujourd'hui une alternative acceptable de traitement des arthropathies sévères de chevilles arrivées à leur stade terminal. On peut distinguer de façon conventionnelle et arbitraire, dans l'évolution du dessin de ces prothèses, trois générations : la première cimentait des implants et imposait un sacrifice osseux relativement important rendant aléatoire la reprise des fréquents échecs de ce modèle ; la deuxième génération s'est voulu plus anatomique en s'efforçant de tenir compte des multiples facettes articulaires du corps de l'astragale avec la malléole externe et la malléole interne et en s'adressant à une fixation sans ciment par intégration osseuse de surfaces poreuses ; les résultats de cette seconde génération ont guère répondu aux attentes de leurs utilisateurs ; la troisième génération, dont l'expérience clinique a débuté à la fin des années quatre-vingt repose, quant à elle, sur une résection osseuse minimalisée, deux surfaces métalliques fixées par repousse osseuse sur le tibia distal et le dôme astragalien et surtout un patin intermédiaire de mobilité polyéthylénique intermédiaire aux deux surfaces précédentes.

Deux études

L'équipe du Pr Judet (Garches) présente deux études (Meuley et coll. et Graveleau et coll.) sur les résultats de deux stades successifs dans l'expérience de cette prothèse de cheville de troisième génération, l'une sur les modèles initiaux de ce type prothétique, l'autre sur des modèles repensés, à la fois dans leurs systèmes de pose et dans le dessin anatomique des surfaces articulaires.
L'étude rétrospective, du premier modèle d'implants de troisième génération, conduite sur une vingtaine de patients avec un recul moyen de sept ans, donne aux auteurs une satisfaction mitigée. Si, dans l'ensemble cette première série justifie a posteriori la préférence de cette solution à celle d'une arthrodèse, le devenir de l'implantation préoccupe parfois par la présence de phénomènes de résorption osseuse sous la pièce astragalienne et/ou la survenue d'ossifications périprothétiques. De façon schématique, ce premier modèle obtient un satisfecit sous réserve de surveillance.
Une série prospective sur plus d'une quarantaine de cas, entreprise par la même équipe, mais utilisant un modèle « revu et corrigé » de tels implants de troisième génération, confirme l'amélioration de la qualité des résultats. Certes, cette deuxième série n'a pas un recul moyen aussi étendu, mais elle valide les retouches apportées au premier modèle : dessin plus anatomique et donc asymétrique du dôme astragalien, interface amélioré d'ostéointégration des implants.
A la lumière de ces deux études, il apparaît que, sous réserve d'une surveillance postopératoire radioclinique régulière, la prothèse de cheville poursuit son évolution et finira par confirmer ses promesses : devenir une alternative fiable de résolution d'une arthropathie sévère de cette articulation distale du membre inférieur.

MSIKA Charles