L’ÉTUDE ACCORD a été initiée par le NHLBI (National Heart, Lung and Blood Institute), branche du NIH (National Institute of Health) américain avec l’aide de différents sponsors. Cette étude, effectuée chez plus de 10 000 patients atteints de diabète de type 2 à risque cardio-vasculaire élevé, avait pour objectif de rechercher si une diminution des événements cardio-vasculaires pouvait être obtenue en utilisant une de ces trois stratégies qui était chacune comparée à un traitement standard :
– traitement intensif de l’hyperglycémie avec un objectif d’HbA1c < 6 % ;
– contrôle intensif de la pression artérielle jusqu’à normalisation (PAS < 120 mmHg) ;
– traitement de l’hyperlipidémie avec une association de statine et de fibrate.
Les autres critères étaient la mortalité et les événements microvasculaires.
Les résultats du groupe traitement intensif de l’hyperglycémie ont été présentés à l’ADA et publiés dans The Lancet (1). Aucune réduction de l’incidence d’événements cardio-vasculaires n’a été constatée chez les patients qui ont suivi un traitement intensif pendant 3,5 ans et un traitement standard pendant 1,5 an. Les seuls bénéfices constatés ont été une réduction de l’albuminurie et un plus faible nombre d’opérations de la cataracte. Les scores d’acuité visuelle et de fonction nerveuse étaient aussi meilleurs dans le groupe intensif que dans le groupe standard. Si le traitement intensif de l’hyperglycémie ne réduit pas le risque cardio-vasculaire, ces résultats suggèrent qu’il peut aider à prévenir les altérations oculaires et nerveuses liées au diabète.
Ralentissement de la rétinopathie diabétique.
La progression de la rétinopathie diabétique a été étudiée par des rétinographies chez 3 000 patients des trois groupes. Celles-ci ont permis d’apprécier les changements microvasculaires et l’éventuelle nécessité d’un recours à la chirurgie (photocoagulation au laser ou vitrectomie). Ces résultats viennent aussi d’être publiés (2). Ils montrent un ralentissement de la progression de la rétinopathie diabétique (de 10,4 % à 7,3 %) dans le groupe traitement intensif de la glycémie (HbA1c médiane de 6,4 %) par rapport au groupe traitement standard de la glycémie (HbA1c médiane de 7,5 %). Un même ralentissement (10,2 % à 6,5 %) est observé sur 4 ans dans le groupe de patients qui recevaient l’association simvastatine-fénofibrate comparativement à ceux traités uniquement par de la simvastatine. Aucun effet positif n’a été constaté dans le groupe traitement intensif de l’hypertension artérielle.
Hyperlipidémie et pression artérielle.
L’analyse portant sur l’ensemble de la population ne montre pas de diminution du risque cardio-vasculaire global. Cependant, des résultats intéressants ont été obtenus dans deux sous-groupes (3). D’une part, une diminution de 30 % du risque cardio-vasculaire a été constatée chez les patients qui avaient une triglycéridémie › 2,0 g/l et des concentrations de HDL cholestérol < 0,34 g/l. Par ailleurs, l’analyse en fonction du sexe montre une diminution du risque de 20 % chez les hommes et une augmentation de 38 % chez les femmes.
Aucune diminution des événements cardio-vasculaires n’a été constatée dans le bras dans lequel une baisse de la pression artérielle systolique (PAS) jusqu’à des valeurs inférieures à 120 mmHg était recherchée comparativement au groupe témoin (PAS < 140 mmHg) (4). En revanche, une diminution de 40 % des accidents vasculaires cérébraux (AVC) a été notée mais comme leur nombre a été faible dans le groupe témoin, les auteurs hésitent à recommander cette stratégie avant que d’autres études n’en confirment le bien-fondé.
Un résultat global mitigé.
Les résultats à 5 ans de l’étude ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) confirment que ni le traitement intensif de l’hyperglycémie, ni le contrôle intensif de la pression artérielle, ni celui de l’hyperlipidémie avec une association statine-fibrate ne réduit le risque cardio-vasculaire chez les sujets diabétiques de type 2 qui sont à risque élevé d’événements cardio-vasculaires. L’étude met cependant en évidence dans certains sous-groupes, une amélioration au niveau microvasculaire : ralentissement de la rétinopathie diabétique, moindre dégradation de l’acuité visuelle, des fonction rénales et nerveuses.
Le groupe ACCORD en conclut que le rapport bénéfice/risque doit être soigneusement pesé avant d’envisager une stratégie thérapeutique intensive, même si les résultats de cette étude ne s’appliquent qu’à une population de sujets âgés avec un diabète ancien (10 ans au moins) et qui avaient des antécédents cardio-vasculaires ou au moins deux facteurs de risque cardio-vasculaire.
(1) Ismail –Beigi F, et al. for the ACCORD trial group. Effect of intensive treatment of hyperglycaemia on microvascular outcomes in type 2 diabetes : an analysis of the ACCORD randomised trial. Lancet 2010 ; 376(9739):419-30.
(2) Chew EY, et al for the ACCORD Eye Study Group, Effects of medical therapies on retinopathy progression in type 2 diabetes. N Engl J Med 2010 ; 363(3):233-44.
(3) Ginsberg HN & ACCORD Study Group. Effects of combination lipid therapy in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010 ; 362(17):1563-74.
(4) Cushman WC, et al. for the ACCORD Study Group. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010;362(17):1575-85.
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