« L’immunothérapie fait faire un vrai pas en avant », estime le Dr Bernard Escudier qui a présenté les premiers résultats de l'essai CheckMate 214 C lors de la session présidentielle du dernier congrès de l’ESMO (European society of medical oncology) à Madrid. Cette étude multicentrique internationale (Europe, Canada, États-Unis) a inclus plus de 1 000 patients ayant un carcinome rénal avancé ou métastatique naïfs de tout traitement, qui ont été randomisés pour recevoir soit la combinaison d’immunothérapie (nivolumab +ipilimumab), soit du sunitinib. Le traitement était poursuivi jusqu’à la progression de la maladie ou une toxicité non gérable.
Un réel bénéfice chez les patients de pronostic intermédiaire ou mauvais
« Nous nous étions fixé 3 objectifs, poursuit le Dr Escudier : le taux de réponse, la survie sans progression et la survie globale ». Des données antérieures avaient montré que les patients ayant un score pronostique (score IMDC, International metastatic renal cancer database concertium) intermédiaire ou mauvais étaient les plus susceptibles de bénéficier de l’immunothérapie, et les patients ont donc été stratifiés selon ce score.
Chez les patients de pronostic intermédiaire ou mauvais, qui représentaient les trois-quarts de la cohorte, le taux de réponse global a été de 42 % avec la combinaison d'immunothérapie et de 27 % avec le sunitinib (p < 0,0001). Une réponse complète a été observée chez 9 % des patients vs 1 %. La survie sans progression a été de 11,6 mois dans le bras immunothérapie, versus 8,4 mois dans le second (p = 0,0331) et la survie globale a été significativement supérieure dans le bras immunothérapie (p < 0,0001). La médiane de survie n'a pas été atteinte dans le bras immunothérapie alors qu'elle a été de 26 mois dans le bras sunitinib (p < 0,0001).
Dans le sous-groupe de 249 patients de score pronostique favorable, l’immunothérapie a en revanche fait moins bien que le sunitinib, avec un taux de réponse de 29 % vs 52 % (p = 0,0002) et une médiane de survie sans progression de 15,3 mois vs 25,1 mois (p < 0,0001).
« La toxicité a été tout à fait gérable, en ligne avec ce qui était attendu », souligne le Dr Escudier (Institut Gustave Roussy, Villejuif).
L’expression de PDL-1 a été évaluée chez tous les patients et elle semble être prédictive de l’efficacité de l’immunothérapie. De manière intéressante, les bénéfices en termes de taux de réponse, de survie sans progression et de survie globale sont beaucoup plus impressionnants lorsque l’expression de PDL-1 est positive. Cependant, le bénéfice existe aussi, notamment en termes de survie globale lorsque PDL-1 n’est pas exprimé.
Ainsi la combinaison nivolumab/ipilimumab est un traitement clairement supérieur au sunitinib chez les patients de pronostic intermédiaire ou mauvais et elle devrait devenir le standard chez ces patients, dès que ces traitements seront approuvés par les autorités et remboursés. L’analyse de l'expression de PDL-1 n’est en revanche pas encore recommandée de façon systématique en routine.
« Il s’agit d’une vraie révolution, puisque cela faisait plus de 10 ans que l’on traitait le cancer du rein avancé ou métastatique avec un anti-angiogénique en première ligne », indique le Dr Escudier avant de rappeler que l’immunothérapie permet d’augmenter la survie et de guérir près d’un patient sur 10.
Des progrès en perspective
L’année 2017 a aussi été marquée par des résultats très prometteurs en cas d’association d’immunothérapie et d’anti-angiogéniques, et les premiers résultats des études de phase 3 avec cette stratégie devraient être rapportés en 2018.
« Les recommandations de traitement du cancer du rein métastatique vont donc encore largement évoluer en 2018. Après les grands changements en deuxième ligne de 2016, c’est la première ligne thérapeutique qui va être bouleversée, avec l’arrivée de l’association nivolumab + ipilimumab chez les patients de pronostic intermédiaire et mauvais, qui représentent environ 75 % des patients porteurs de cancer du rein métastatique », conclut le Dr Escudier.
D’après un entretien avec le Dr Bernard Escudier, Institut Gustave Roussy (Villejuif)
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