29 novembre-2 décembre 2006 - Paris
ENTRE 120 000 et 150 000 biopsies de prostate sont réalisées chaque année en France, pour diagnostiquer les cancers de la prostate. Il s’agit d’un acte technique courant, mais pouvant entraîner de graves complications. Sa réalisation doit être bien codifiée afin de garantir aux patients une sécurité optimale.
L’enquête biopsie de prostate de l’AFU 2006 avait pour objectif de dresser un tableau des pratiques concernant la biopsie de prostate et de les évaluer par rapport aux recommandations existantes.
Cette analyse a permis d’améliorer des points critiques soulevés au cours de l’enquête, que les précédentes recommandations de 2004 n’avaient pas abordés, et de prendre en compte l’évolution des connaissances.
Une consultation urologique préalable.
L’information du patient écrite et orale est obligatoire. Elle se fait, au mieux, lors d’une consultation avec l’urologue, avant la réalisation de l’acte, au cours de laquelle une fiche d’explication précisant les modalités de la biopsie et les complications éventuelles, est remise au patient. Quatre-vingt-un pour cent des urologues interrogés ont déclaré remettre une fiche explicative lors de la consultation préalable ; 55 % en remettent une avant et une après l’acte.
Cette consultation préalable est l’occasion pour l’urologue d’apprécier les facteurs de risque de complications, afin de prévoir d’éventuelles mesures préventives. Des antécédents d’allergie au latex ou à la lidocaïne, de saignements importants ou de pathologies infectieuses doivent être systématiquement recherchés.
Même si 34 % des urologues interrogés pratiquent un bilan de coagulation de façon systématique, celui-ci n’est pas obligatoire en cas d’interrogatoire bien conduit. La prévention du risque hémorragique consiste essentiellement dans la gestion d’un éventuel traitement anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire. La décision d’arrêter ou de modifier le traitement doit se faire, au mieux, en concertation avec le médecin traitant ou le cardiologue, après évaluation du rapport bénéfice-risque. La réalisation de la biopsie sous antiagrégants plaquettaires est possible en cas de risque cardio-vasculaire élevé.
L’interrogatoire et l’examen clinique préalables vont également permettre de dépister une infection urinaire. Lors de l’enquête, 53 % des urologues rapportaient prescrire un Ecbu de façon systématique, mais, actuellement, les experts préconisent de ne réaliser cet examen qu’en cas de suspicion clinique d’infection urinaire ou d’antécédents infectieux. La prévention du risque infectieux passe avant tout par la prescription d’une antibioprophylaxie. D’après les résultats de l’enquête, celle-ci est prescrite par 99 % des urologues. Dans 96 % des cas, il s’agit de fluoroquinolones, associées au métronidazole dans 5 % des cas. Les recommandations conseillent l’utilisation d’une fluoroquinolone systémique per os en monodose, deux heures avant l’examen. En cas de comorbidités associées, comme un diabète ou une prostatite chronique, une antibioprophylaxie prolongée sur trois jours sera proposée.
Une grande variabilité des techniques.
La réalisation des biopsies de prostate se fait en ambulatoire. Soixante pour cent des urologues les réalisent en consultation externe et 40 % en hôpital de jour. Ces deux modes d’admission ont des coûts et des besoins en personnel différents. L’enquête a également montré une variabilité dans la réalisation technique de l’acte. Si 82 % des urologues pratiquent une anesthésie, dans 49 % des cas, il s’agit d’une injection transrectale de lidocaïne, dans 34 % de l’utilisation d’un gel intrarectal, 4 % utilisent le protoxyde d’azote ; enfin, 30 % réalisent une anesthésie générale. L’anesthésie locale est optionnelle mais conseillée. Les anesthésies générales ne devraient être réservées qu’aux patients à risque et ne pas dépasser 5 à 10 % des cas. Le schéma de biopsies recommandé pour une première série comprend 10 à 12 biopsies, ce qui correspond aux résultats de l’enquête, avec 12 biopsies réalisées en moyenne. Les schémas à 18 ou 24 biopsies n’augmentent pas le taux de détection lors de la première série, mais augmentent la morbidité.
Réagir vite en cas de complications.
Le taux de complications graves est estimé en France à moins de 2 %. Elles sont essentiellement infectieuses et hémorragiques. La fiche de fin d’intervention remise au patient doit expliquer la conduite à tenir en cas de survenue de symptômes infectieux. Devant l’apparition d’une fièvre, de malaises, de frissons ou de brûlures urinaires, le patient doit immédiatement prévenir son médecin traitant et se rendre dans un service d’urgence pour la mise en route d’une antibiothérapie. L’urologue doit être joignable et son numéro de téléphone doit figurer sur la fiche. La survenue d’une hémorragie rectale, quant à elle, nécessite une surveillance en hospitalisation. L’étude des dossiers de patients décédés suite à une biopsie de prostate a presque toujours mis en évidence un retard et un manque de coordination dans la prise en charge des complications.
D’après la table ronde « Biopsies de la prostate ».
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