Prise en charge des cancers du côlon
UNE CONFERENCE DE CONSENSUS portant sur la « prévention, détection et prise en charge des cancers du côlon » s'est tenue à Paris en décembre 1998. Trois points des conclusions de cette conférence ont été plus particulièrement analysés : le bilan pré-thérapeutique, le traitement chirurgical et la chimiothérapie, pour l'ensemble des cancers du côlon survenus en Côte-d'Or et en Saône et Loire (départements représentatifs de la population française), qui ont été enregistrés au sein du Registre Bourguignon des cancers digestifs en 2000. Pour chacune de ces éventualités, les patients ont été classés comme ayant une prise en charge recommandée, insuffisante ou trop importante.
Pour le bilan pré-thérapeutique, les patients sous-évalués étaient ceux n'ayant pas eu de coloscopie et/ou pas d'échographie alors que ceux ayant en une prise en charge recommandée avaient bénéficié des deux examens. Quant aux malades surévalués, s'ils avaient eu le bilan préconisé par les recommandations, ils avaient dû également subir une recherche de marqueurs tumoraux, ou un lavement baryté alors que la coloscopie était complète, ou encore un autre examen (scanner, IRM...). Concernant le traitement chirurgical, les patients ont été répartis en trois groupes : chirurgie curative, chirurgie palliative (marge de section envahie ou résection incomplète), et autres traitements palliatifs (laparotomie exploratrice, dérivation, patients non opérés..). Enfin, les patients ayant reçu une chimiothérapie ont également été répartis en trois groupes selon les recommandations de la conférence de consensus : idoine (stade II inclus dans des essais thérapeutiques, stades III, et stades avancés), sous-traités (stades III et stades avancés non traités), surtraités (stades I et stades II traités).
Le lavement baryté était le seul examen diagnostique dans 20 % des cas.
Au total, 567 cas incidents de cancer du côlon ont été inclus. Hors du contexte d'urgence, la coloscopie a été effectuée dans 92,3 % des cas, plus fréquemment et de manière plus significative chez l'homme que chez la femme ; par ailleurs, cette coloscopie était complète dans 80 % des cas. Dans près de 20 % des cas, les patients n'avaient pour seul examen diagnostique qu'un lavement baryté. L'échographie a été faite dans 83,6 % des cas. Les marqueurs tumoraux (ACE), non recommandés au moment du diagnostic, ont été demandés dans 32,6 % des cas. Ainsi, à cette phase pré-thérapeutique, 22 % des patients étaient sous-évalués, 48 % avaient un bilan conforme à la conférence de consensus et 30 % étaient surévalués. Une analyse multivariée a de plus été conduite afin de rechercher des facteurs indépendants associés au fait d'avoir un bilan initial consensuel ou non. Il en ressort un risque deux fois plus important pour les femmes d'être sous-évaluées.
Le traitement principal recommandé était la résection chirurgicale. Celui-ci n'est pas loin d'un optimum puisqu'il paraît difficile de dépasser le taux de résection de 90 % (74,4 % en curatif et 15 % en palliatif). Dans le bilan anatomopathologique on s'est également intéressé au nombre de ganglions lymphatiques recueillis, lors de l'acte chirurgical. En effet, la conférence de consensus de Paris recommande de recueillir au moins 8 ganglions pour avoir un bon « stagging » selon la classification TNM du cancer du côlon (la conférence de consensus américaine en avait préconisé 12). Dans cette étude, les données anatomo-pathologiques permettaient de classer tous les cas selon la classification TNM, mais le nombre de ganglions examinés n'était conforme aux recommandations que dans 69,2 % des cas.
Une sous-utilisation de la chimiothérapie chez les sujets âgés.
En ce qui concerne la chimiothérapie, 23 % des patients étaient sous-traités, 71 % avaient un traitement conforme aux recommandations et 5,5 % étaient surtraités. Fait marquant, il a été constaté que l'utilisation de la chimiothérapie était fortement corrélée à l'âge. En effet, dans la classe d'âge moins de 75 ans, on était près d'un optimum puisque 77 % des patients stade III étaient traités. En revanche, seuls un quart des patients de plus de 75 ans atteints de cancer stade III ou avancé ont bénéficié d'un traitement. Ce point nécessite d'être souligné car il a été montré dans plusieurs études que la toxicité des chimiothérapies n'est pas plus importante chez les personnes âgées que chez les patients plus jeunes.
D'après un entretien avec le Dr Côme Lepage principal investigateur de l'étude*, service d'hépato-gastroentérologie du Pr J. Faivre (CHU, Dijon)
*Ce travail a été réalisé dans le cadre d'un DEA et a bénéficié d'une bourse de la Fondation pour la recherche médicale.
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