Traitement de l’insuffisance cardiaque

Les recommandations européennes confirment la place des ARA II

Publié le 05/03/2006

Article réservé aux abonnés

LA PRISE EN CHARGE de l’insuffisance cardiaque s’appuie sur des recommandations thérapeutiques précises étayées par de nombreux essais cliniques.

Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) restent le traitement de première intention chez les patients ayant une dysfonction systolique du ventricule gauche (fraction d’éjection < 40 %) qu’il y ait ou non des symptômes d’insuffisance cardiaque (recommandation de classe I, niveau de preuve A) et quelle qu’en soit l’étiologie.

Les nouvelles études conduites avec les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA II) – Charm avec le candésartan, Optimaal avec le losartan et Valiant avec le valsartan – ont permis de répondre aux questions qui se posaient : les ARA II sont-ils aussi efficaces que les IEC ? Sont-ils mieux tolérés ? Peuvent-ils être associés aux bêtabloquants ? L’association d’un ARA II et d’un IEC apporte t-elle un bénéfice supplémentaire ?

Comme alternative aux IEC.

L’étude Charm-Alternative menée chez 2 548 insuffisants cardiaques, dont plus de la moitié recevaient un bêtabloquant, montre une diminution de 23 % (p = 0,0004) du risque de décès d’origine cardio-vasculaire ou d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque. Efficacité comparable à celle des IEC (étude Hope). Les dernières recommandations européennes précisent que les ARA II peuvent être utilisés comme alternative aux IEC chez des insuffisants cardiaques intolérants aux IEC (recommandation de classe I, niveau A).

Les résultats sont moins satisfaisants dans les insuffisances cardiaques à fonction ventriculaire conservée (Charm-Preserved), de ce fait, le niveau de preuve est moins élevé, «c’est une recommandation de classeII, niveaub», précise le Pr M. Komajda (Paris).

La même efficacité sur la mortalité totale.

Chez les patients ayant eu un infarctus du myocarde avec des signes d’insuffisance cardiaque et/ou une dysfonction ventriculaire documentée, un traitement par un ARA II ou par un IEC, instauré pendant la phase aiguë de l’infarctus du myocarde, a la même efficacité sur la mortalité totale, ce que démontrent les études Optimaal (losartan 50 mg/j versus captopril 150 mg/j) et Valiant (valsartan 320 mg/j versus captopril 150 mmg/j), la recommandation d’utilisation des ARA II dans cette indication est de classe I, niveau A.

Chez les insuffisants cardiaques chroniques traités par un IEC ou un ARA II et un diurétique et qui, en dépit de ce traitement, restent symptomatiques, la double modulation du système rénine-angiotensine par l’association IEC-ARA II réduit le nombre d’hospitalisations, ce qui a été démontré dans l’étude Charm-Added.

Enfin, l’interaction négative entre bêtabloquant et ARA II suggérée par les études Elite 2 et Val-HeFT n’a pas été confirmée par les trois grandes études, Charm, Optimaal et Valiant.

L’ensemble de ces données montre que ces deux classes de médicaments ont une efficacité comparable sur la réduction de la morbi-mortalité, les courbes de survie des patients traités par un IEC ou un ARA II ou l’association IEC + ARA II sont superposables (étude Valiant).

Une interrogation persiste pour les insuffisants cardiaques sévères (classe NYHA III) qui restent symptomatiques sous traitement associant IEC, bêtabloquant et diurétiques. Selon les recommandations, il n’y a pas de preuve en faveur de l’adjonction soit d’un ARA II, soit de la spironolactone pour réduire la mortalité et les hospitalisations pour insuffisance cardiaque.

C’est à chaque praticien de choisir un traitement adapté en tenant compte du contexte clinique de l’insuffisance cardiaque (postinfarctus, insuffisance cardiaque chronique), des effets secondaires et des contre-indications (insuffisance rénale), conclut le Pr M. Komadja.

16es Journées européennes de la Société française de cardiologie, symposium AstraZeneca présidé par les Prs A. Hjalmarson (Göteborg, Suède) et M. Komadja (Paris, France).

> Dr MICHELINE FOURCADE