Les recommandations de la Société européenne de cardiologie

Les syncopes réflexes sont très fréquentes. L'implantation d'un stimulateur cardiaque répond à des recommandations fondées sur le niveau de preuve.

UNE SYNCOPE est définie comme une perte de connaissance transitoire et brutale, avec perte du tonus postural, puis retour spontané à un état de conscience normal. Les causes de syncope sont multiples, et la tâche du clinicien consiste à identifier l'entité clinique qui en est responsable, essentiellement par l'anamnèse et l'examen physique, parfois également au moyen d'examens complémentaires. La syncope réflexe est la plus habituelle des syncopes d'origine cardiaque. Sa fréquence a été évaluée à 58 % par P. Alboni et coll. Ses causes sont, elles aussi, variées et mettent en jeu un mécanisme physiopathologique commun. Le déclenchement d'un réflexe induit en effet dans tous les cas une réponse inappropriée médiée par le système nerveux autonome. Comme le rappellent les recommandations récemment émises par la Société européenne de cardiologie, la seule justification de l'implantation d'un stimulateur cardiaque est la survenue d'une syncope, ce qui exclut les lipothymies, les vertiges et les malaises sans perte de connaissance (1).

Le texte des recommandations distingue les indications de la stimulation cardiaque dans les syncopes réflexes selon qu'elles sont liées à un syndrome du sinus carotidien ou qu'elles sont vaso-vagales.

Dans le premier cas, il est classique d'opposer l'hypersensibilité du sinus carotidien et le syndrome du sinus carotidien. L'hypersensibilité est en effet définie par une pause de plus de trois secondes à l'électrocardiogramme et/ou une chute de pression artérielle supérieure à 50 mmHg pendant le massage du sinus carotidien. Le syndrome du sinus carotidien, quant à lui, comporte les mêmes symptômes auxquels s'ajoute une syncope. Il revient à Jean-Jacques Blanc d'avoir montré, dès 1984, que l'implantation d'un stimulateur cardiaque est indiquée dans les syndromes du sinus carotidien, c'est-à-dire en cas de syncope. Cette donnée a été très récemment confirmée par J. E. Claesson et coll. dans une étude randomisée publiée dans le journal « Europace ».

Pas de stimulateur en cas d'hypersensibilité du sinus carotidien « sans symptômes ».

Dans le syndrome du sinus carotidien, en cas de syncopes récidivantes provoquées par une pression accidentelle sur le sinus carotidien, reproduites par le massage sino- carotidien avec asystole de plus de trois secondes, en l'absence de cause iatrogène, la recommandation d'implantation d'un stimulateur est de classe I. L'appareillage est donc « bénéfique, utile et efficace ». Cette recommandation est fondée sur un niveau de preuve de grade C, c'est-à-dire sur des consensus d'experts, des essais comparatifs de petite taille, des études rétrospectives ou des analyses de registres. En cas de syncopes récurrentes sans preuve du rôle déclenchant d'une pression accidentelle sur le sinus carotidien, mais lorsque le phénomène syncopal est reproductible par le massage sino-carotidien, avec les mêmes critères que précédemment, la recommandation d'implantation est affectée de la classe IIa, l'utilité de l'appareillage étant l'objet de discordances entre preuves et/ou avis d'experts. Le niveau de preuve de cette recommandation est de grade B, c'est-à-dire qu'il est fondé sur un essai clinique randomisé ou des études non randomisées comportant de nombreux patients. Pour Jean-Jacques Blanc, depuis la publication des travaux de J. E. Claesson et coll., cette recommandation devrait être affectée de la classe I. En cas de premier épisode syncopal, déclenché ou non par une pression accidentelle sur le sinus carotidien, mais lorsque la syncope est reproduite par le massage sino- carotidien avec asystole de plus de trois secondes, en l'absence de cause iatrogène, l'indication du stimulateur cardiaque est affectée à la classe IIb. Les preuves ou opinions sont donc « moins établies », leur niveau étant de grade C.

Enfin, il n'y a pas d'indication à l'implantation d'un stimulateur en l'absence de symptomatologie clinique, c'est-à-dire en cas d'hypersensibilité du sinus carotidien « sans symptômes », le niveau de preuve étant encore de grade C.

Dans les syncopes vaso-vagales, les indications de la stimulation ont été évaluées dans des essais cliniques randomisés multicentriques. Trois études ouvertes ont été positives et deux études réalisées en aveugle ont été négatives. Les preuves les plus solides de l'intérêt de la stimulation sont fondées sur les résultats des études VPS et VASIS, même si les résultats des études VPS II et Synpace ont été contradictoires. Il est vrai que, dans ces deux études, le groupe témoin était appareillé, mais le stimulateur était éteint… L'étude ISSUE 2, quant à elle, a souligné l'intérêt du moniteur de l'ECG implantable de longue durée (« Holter implantable ») pour la sélection des patients. L'indication de l'implantation est de classe I ou IIa chez les sujets de plus de 40 ans ayant des syncopes vaso-vagales récurrentes sévères avec asystole prolongée au Holter implantable ou lors du tilt-test. Chez les sujets de moins de 40 ans, l'indication est « moins établie » (classe IIb). Il n'y a en revanche pas d'indication lorsqu'il n'est pas possible d'apporter la preuve d'une bradycardie pendant la syncope.

Enfin, en cas de syncope avec positivité du test à l'ATP, qui provoque une pause cardiaque supérieure à dix secondes chez les patients souffrant d'hypervagalisme sévère, aucun essai randomisé ne permet d'établir des recommandations.

D'après la communication du Pr Jean-Jacques Blanc, CHU de Brest). Vardas PE et coll. European Society of Cardiology; European Heart Rhythm Association. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: the task force for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association. « Eur Heart J » 2007;28(18):2256-95.