Insuffisance cardiaque terminale
La greffe cardiaque reste, bien entendu, au premier plan de la prise en charge non médicamenteuse de l'insuffisance cardiaque. Les 470 patients inscrits en liste d'attente en 2002 présentaient en majorité une cardiomyopathie dilatée (46 %) ou une cardiopathie ischémique (32 %). Les autres pathologies concernaient 12 % de ces malades, les cardiopathies valvulaires complexes et la retransplantation se partageant les 10 % restants. L'augmentation globale du nombre des prélèvements ne profite pas véritablement à la greffe cardiaque. En effet, en raison probablement de l'augmentation de l'âge moyen des donneurs, le prélèvement cardiaque n'est réalisé que chez un tiers des donneurs d'au moins un organe. La pénurie des greffons est donc réelle puisqu'on compte deux receveurs potentiels pour chaque greffon disponible. La baisse de la mortalité routière explique en partie cette situation. Aujourd'hui, les donneurs sont donc plus souvent des patients atteints d'accident vasculaire cérébral ischémique : une population dont les préleveurs de rein se satisfont plus facilement que les équipes de transplantation cardiaque.
Sur un chiffre total de 809 candidats à la greffe cardiaque en 2002, 74 soit (9,1 %) sont décédés en liste d'attente - principalement des nouveaux inscrits -, 319 (soit 39,4 %) ont été greffés, 61 (7,5 %) sont sortis de la liste. Au 31 décembre 2002, il restait donc 355 patients (42,6 %) en attente d'un greffon. Cette même année 2002 confirme la baisse sensible du nombre des décès en liste d'attente amorcée durant les années précédentes. Il semble que le recrutement de malades inscrits à un stade moins sévère d'atteinte cardiaque ainsi que les progrès du traitement médical soient à l'origine de cette évolution.
Assistance ventriculaire.
L'assistance ventriculaire, quant à elle, est indiquée dans les chocs cardiogéniques d'origine ischémique ou secondaires à un processus inflammatoire. Dans ces situations, les divers dispositifs, plus ou moins complexes, disponibles aujourd'hui peuvent induire un certain degré de récupération myocardique. Dans le cadre des décompensations aiguës d'une myocardiopathie chronique, ils permettent avant tout d'attendre un greffon. Le choix du système tiendra compte du degré d'urgence, de l'attente d'une récupération myocardique ou de la transplantation, de la durée probable de l'assistance, du ventricule à suppléer et du débit souhaité.
Les patients en insuffisance cardiaque terminale dépendants des médicaments inotropes ont une survie plus longue sous assistance ventriculaire que sous le seul traitement médical. C'est ce que vient de démontrer l'étude Rematch. Les décès sous assistance sont le plus souvent le fait d'infections, d'hémorragies ou de problèmes liés au dispositif lui-même. On peut donc dès aujourd'hui espérer une survie prolongée chez des patients atteints d'une maladie très avancée en attente de greffe. Les indications de l'assistance ventriculaire devraient donc prochainement s'élargir.
Resynchronisation et défibrillation.
Le traitement électrique de l'insuffisance cardiaque comporte deux volets que l'avenir devrait plus souvent associer : la resynchronisation et la défibrillation automatique. La première trouve ses indications chez les patients en insuffisance cardiaque sévère sous traitement médical optimal, présentant une fraction d'éjection du ventricule gauche inférieure à 35 % et en rythme sinusal avec QRS larges, supérieurs à 120 ms. Chez les malades répondeurs, la resynchronisation par stimulation atrio-biventriculaire induit une amélioration significative de la qualité de vie et réduit la morbidité. Son impact sur la mortalité n'est pas encore avéré - ce qui est le cas, en revanche, lorsque la resynchronisation est associée à la défibrillation : d'après l'étude Miracle, le risque relatif de décès à un an est alors diminué de 36 %.
Les indications de la resynchronisation sont appelées à s'élargir grâce à la sélection de patients recrutés à un stade moins sévère d'insuffisance cardiaque, ou selon d'autres techniques d'investigation telles que le Doppler tissulaire. Enfin, la resynchronisation devrait prochainement s'ouvrir à d'autres sous-groupes de patients désynchronisés (en fibrillation auriculaire, notamment).
Le défibrillateur seul a, quant à lui, fait la preuve de sa capacité à réduire très significativement la mortalité globale de l'insuffisance cardiaque d'origine ischémique (risque relatif de décès diminué de 30 à 80 % à un an, selon les critères d'inclusion retenus). Enfin, l'étude Companion apporte la preuve indiscutable de l'intérêt de l'association de ces deux techniques sur la mortalité.
Thérapie cellulaire.
Dernière voie d'investigation du traitement non pharmacologique de l'insuffisance cardiaque d'origine ischémique : la thérapie cellulaire. La majorité des équipes a eu recours à la greffe autologue de myoblastes, prélevés sur le vaste externe de la cuisse, puis mis en culture jusqu'à l'obtention d'un milliard de cellules. Ces dernières sont ensuite réimplantées par une cinquantaine d'injections à l'aiguille. Des essais de phase I ont montré la faisabilité de l'implantation du greffon par injection directe par voie épicardique sous contrôle visuel ainsi que la viabilité et le développement à long terme des cellules greffées, ouvrant ainsi la voie à l'étude de phase II baptisée Magic. Cette étude multicentrique randomisée concerne aujourd'hui environ trois cents patients atteints d'infarctus étendu, candidats à un pontage coronarien.
Si les fibres musculaires squelettiques implantées se différencient progressivement et partiellement en fibres cardiaques, elles sont incapables de se contracter de façon synchrone avec le tissu environnant, faute de « gap junctions ». L'efficacité relative de la greffe relèverait donc davantage d'un effet cytokinique local (sécrétion d'IgF1, notamment). De nombreuses questions portent encore sur la meilleure source de cellules (cellules souches médullaires prélevées par ponction de moelle puis différenciées en cardiomyocytes, cellules progénitrices ?), sur la voie d'administration idéale (voie épicardique ? via le sinus coronaire ?), sur la meilleure façon d'améliorer la survie à long terme du greffon et de suivre son évolution ou sur la quantité de cellules à implanter.
D'après les communications de C. Jacquelinet (Etablissement français des greffes, Paris), J.-L. Dubois-Randé, (hôpital Henri-Mondor, Créteil), J.-C. Daubert, (CHU de Rennes) et A. Hagège (hôpital européen Georges-Pompidou, Paris).
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