Paris La Défense, du 3 au 6 décembre 2006
LE REMPLACEMENT du disque intervertébral par une prothèse constitue une option thérapeutique séduisante dans les syndromes dysfonctionnels rachidiens. Il offre l’avantage, par rapport à l’arthrodèse lombaire, de rétablir la hauteur de disque et d’assurer la stabilité du segment vertébral, tout en restaurant le mouvement.
Les études sont très peu nombreuses.
Dans tous les cas, la mise en place d’une prothèse discale ne peut s’envisager avant d’avoir, d’une part, épuisé tous les recours du traitement conservateur et, d’autre part, éliminé un certain nombre de pathologies constituant des contre-indications : l’ostéoporose, les maladies inflammatoires, l’instabilité du rachis de type spondylolisthésis, le canal lombaire étroit, ainsi que l’arthrose articulaire postérieure.
Cette intervention trouve son indication essentielle dans la discopathie dégénérative sur un seul niveau, confirmée par l’imagerie et réfractaire à un traitement médical bien conduit sur une période d’au moins six mois à un an.
Les deux seules études randomisées, évaluant les bénéfices de la prothèse discale, ont été effectuées selon une méthodologie correcte, en comparaison avec l’arthrodèse. Le critère principal était la mise en évidence d’une absence d’infériorité de la prothèse par rapport à l’arthrodèse. En cela, ces études ont atteint leur objectif puisque l’analyse des résultats montre, dans les deux cas, une équivalence d’efficacité sur des critères combinés : fonctionnels (score Oswestry), de qualité de vie, et radiographiques (hauteur discale, mobilité sur clichés dynamiques et tolérance de la prothèse).
Actuellement, se pose toujours le problème du devenir à long terme de ces prothèses tant en termes de stabilité que de risques liés aux contraintes sus-jacentes. Les seules données disponibles sont issues d’études observationnelles, monocentriques et donc difficilement exploitables.
Une chirurgie difficile et très sélective.
Le candidat idéal pour ce type de chirurgie est un sujet plutôt jeune – la moyenne d’âge dans les études est de 40 ans – en raison de la qualité osseuse, vasculaire et articulaire, et psychologiquement motivé. La pose de prothèse discale ne peut être pratiquée chez les sujets souffrant d’une arthrose interapophysaire postérieure, le risque étant de majorer les contraintes articulaires à ce niveau, cette contre-indication participant à l’exclusion des sujets plus âgés. Par ailleurs, il ne doit bien sûr pas exister de contre-indication de type obésité, infection de l’espace vertébral…
Il s’agit d’une chirurgie difficile, réalisée par voie d’abord antérieure, et non dénuée de complications : neurovasculaires, descellement et migration de la prothèse, souffrance des structures articulaires de voisinage.
Néanmoins, ces complications restent rares si l’intervention est effectuée par des équipes chirurgicales entraînées.
L’efficacité des prothèses discales apparaît donc bonne, voire très bonne, chez des patients rigoureusement sélectionnés, mais l’absence de données fiables à long terme risque de maintenir cette chirurgie très sélective dans le domaine de l’évaluation pour encore probablement quelques années.
D’après un entretien avec les Drs Sylvie Rozenberg et Hugues Pascal-Mousselard, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris.
Pause exceptionnelle de votre newsletter
En cuisine avec le Dr Dominique Dupagne
[VIDÉO] Recette d'été : la chakchouka
Florie Sullerot, présidente de l’Isnar-IMG : « Il y a encore beaucoup de zones de flou dans cette maquette de médecine générale »
Covid : un autre virus et la génétique pourraient expliquer des différences immunitaires, selon une étude publiée dans Nature